mahaon59.ru → Примеры

Лечение мерцательной аритмии, лекарства. Лечение фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий — это нарушение ритмических сокращений верхних отделов сердца (предсердий). На смену нормальному сердцебиению приходит ускоренное или нерегулярное трепетание. Это может привести к инсульту или острой сердечной недостаточности.

Продукты, способные поддержать нормальный сердечный ритм:

Рыба и другие продукты с высоким содержанием омега-3 жирных кисло
Фрукты и овощи, ягоды, богатые витаминами, калием, бета-каротином — зелень, брокколи, помидоры, спаржа
Цельные злаки
Орехи и семечки

Но есть продукты, которые могут навредить здоровью и способствовать развитию фибрилляции предсердий и даже инфаркту.

Продукты и напитки, которых следует избегать:

Алкоголь

Если у вас была пароксизмальная фибрилляция предсердий, употребление алкогольных напитков может способствовать развитию нового приступа. Даже умеренное количество алкоголя способно привести к фибрилляции у человека с уже существующим заболеванием сердца или сахарным диабетом.

Кофеин

Кофеин содержится не только в кофе, но также в чае, гуаране, коле. Исследования не установили связи между употреблением кофеина и развитием эпизодов ФП. Потому одна чашечка кофе вовсе не навредит. А вот от энергетических напитков с высоким содержанием кофеина все же следует отказаться.

Жиры

Правильное питание с целью профилактики ФП — это правильное питание для всего организма.

Повысить риск ФП может высокое артериальное давление и ожирение. Побороть эти проблемы поможет отказ от жирной пищи, контроль потребляемых калорий и минимальное количество сахара в рационе.

насыщенные жиры (бекон, сливочное масло, сыр и другие твердые жиры)
трансжиры, которые являются наиболее опасными для здоровья в целом (маргарин, гидрогенизированные растительные масла, картофельные чипсы, пончики, жареные продукты)
холестерин (жирные мясо говядины, свинины, куриное мясо с корочкой и молочные продукты)
промышленная выпечка (крекеры, печенье и др.).

Соль

Соленая еда может влиять на повышение артериального давления. Соль добавляют в качестве консерванта в полуфабрикаты и замороженные продукты, поэтому внимательно читайте этикетки. Вместо соли используйте натуральные приправы и специи, если хотите снизить риск развития ФП и улучшить здоровье организма.

Витамин К

Этот витамин содержится в темно-зеленых овощах, шпинате, цветной капусте, петрушке, зеленом чае, телячьей печени. Если вам показан антикоагулянт варфарин для предотвращения образования тромбов при ФП, постарайтесь уменьшить в рационе количество продуктов, которые содержат витамин К. Дело в том, что при взаимодействии с варфарином этот витамин снижает эффективность лекарства.

Глютен

Содержится в хлебе, макаронах, приправах и готовых продуктах длительного хранения. При непереносимости глютена в организме развивается воспалительная реакция, которая задействует блуждающий нерв, а он может спровоцировать фибрилляцию предсердий в скомпрометированном сердце. Наличие такой непереносимости можно определить с врачом.

Грейпфрут

Сок грейпфрута содержит вещество под названием нарингин, который способен взаимодействовать с противоаритмическими препаратами (амиодарон, дофетилид), снижая их эффективность. Также он влияет на всасывание многих других лекарственных препаратов в кишечнике.

Правильное питание при ФП

Отдавайте предпочтение цельнозерновым продуктам с высоким содержанием клетчатки, фруктам, орехам, семечкам, овощам. Не подслащивайте излишне вашу овсянку с ягодами. Добавльте миндаль, семена чиа и немного натурального йогурта

Старайтесь употреблять меньше соли (не более 2,4 г в день)

Избегайте больших порций мяса и цельного молока (так вы уменьшите употребление насыщенных жиров)

Следите за размером порций. Можно взвешивать еду на кухонных весах, чтобы убедиться, что вы не съедаете слишком много

Откажитесь от жареной, покрытой кляром или глазурью, еды

Минимизируйте количество алкоголя и кофеина

С умом принимайте препараты, содержащие магний и калий: они влияют на сердечный ритм. В натуральном виде магний содержится в миндале, кешью, арахисе, шпинате и авокадо, цельном зерне и йогурте. Если для сердца опасен избыток магния, то в случае с калием все наоборот — его недостаток может приводить к нарушению сердечного ритма. Хорошие источники калия - бананы, абрикосы, апельсины, корнеплоды, помидоры, тыква, чернослив.

Тирамин

По мнению некоторых экспертов (что не относится к общим медицинским рекомендациям) эта аминокислота, содержащаяся в выдержанных сырах и вяленом мясе, вине, темном шоколаде и других продуктах, может спровоцировать приступ фибрилляции предсердий. Вероятно, это действие осуществляется на сердце опосредованно - через нервную систему.

Если у вас были эпизоды ФП, стоит на время исключить содержащие тирамин продукты из рациона. Позже можно постепенно вводить их обратно, наблюдая за своим состоянием. Если через месяц после отказа такие продукты спровоцируют приступ ФП, нужно будет вовсе от них отказаться.

Не занимайтесь самолечением.

В случае проблем со здоровьем, проконсультируйтесь с доктором.

Фибрилляции предсердий (ФП), наиболее распространенному нарушению ритма сердца (НРС), приводящему к тромбоэмболическим осложнениям, уделяется огромное внимание, поскольку она связана с существенными затратами в системе здравоохранения и влияет на качество жизни и прогноз пациентов.

Первые рекомендации по ведению пациентов с ФП были разработаны Американским обществом кардиологов (AHA/ ACC) совместно с Европейским (ESC) в 2001 г., затем переизданы в 2006, 2008 гг. и обновлены в 2011- 2012 гг. 29 августа 2010 г. были опубликованы рекомендации, в основе которых лежат данные только европейских исследовательских центров.

В 2011 г. Российское кардиологическое общество/Всероссийское научное общество аритмологов (РКО/ВНОА) впервые опубликовали отечественные рекомендации, которые опирались в основном на европейские рекомендации 2010 г., хотя имели ряд адаптаций к российским реалиям.

В 2012 г. ESC вновь выпустило дополнение к рекомендациям 2010 г. по тактике ведения пациентов с неклапанной ФП. Затем в 2012 г. также в соответствии с европейскими данными были обновлены и отечественные рекомендации.

Основной целью этой статьи являются анализ обновленных европейских рекомендаций (ESC) по ФП за последние годы и сравнение их с американскими (AHA/ACC) и российскими рекомендациями 2012 г. (РКО, ВНОА и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов - АССХ).

Рекомендации ESC 2010 г. по лечению пациентов с ФП содержали 78 пунктов: 66 общих и 12 по ведению сопутствующей патологии. В новую версию европейских рекомендаций 2012 г. вошли 25 пунктов, посвященных применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК), антиаритмических препаратов и катетерной абляции.

Терминология и классификация фибрилляции предсердий

В российских рекомендациях термины «мерцательная аритмия» (МА) и «фибрилляция предсердий» рассматриваются как равноправно используемые синонимы и объединяются с левопредсердным трепетанием предсердий, так как их электрофизиологические механизмы близки, гемодинамическая сущность и лечение одинаковы.

Термин «неклапанная фибрилляция предсердий» относится к случаям ее возникновения у больных без ревматического поражения митрального клапана, протезирования или пластики клапанов сердца.
Во всех остальных случаях употребляется термин «клапанная фибрилляция предсердий».
Изолированной называют форму ФП, возникшую у больных без структурного заболевания сердца.

С 2010 г. ESC использует новую классификацию ФП, которая была принята и в отечественных рекомендациях РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. Согласно новым данным, принято выделять 5 видов ФП:

впервые выявленная ФП, любой впервые выявленный эпизод;
пароксизмальная форма длительностью до 7 сут, характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 ч);
персистирующая форма длительностью более 7 сут, требующая медикаментозной или электрической кардиоверсии для ее прекращения;
длительно персистирующая форма длительностью более 1 года при выбранной стратегии контроля ритма (восстановление синусового ритма и его поддержание с помощью антиаритмической терапии и/или абляции);
постоянная форма (восстановление синусового ритма невозможно).

АНА в рекомендациях 2011 г. сохраняет классификацию, включающую 4 вида ФП: впервые выявленную, пароксизмальную (эпизод длительностью до 7 сут или менее 24 ч с самопроизвольным прекращением), персистирующую (эпизод длительностью 7 сут и более), постоянную (кардиоверсия была неэффективна или не проводилась).

Как определенное новшество следует отметить предложенную ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. классификацию Европейской ассоциации нарушения ритма (European Heart Rhythm Association - EHRA) для оценки индекса симптомов, связанных с ФП. Она включает 4 класса (I-IV) и предназначена для оценки симптомов до и после восстановления ритма, что косвенно отражает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика фибрилляции предсердий

В американских рекомендациях выделяют базовое минимальное обследование (анамнез и осмотр, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы) и дополнительные тесты (тест 6-минутной ходьбы, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки) без класса и степени доказательности.

В европейских рекомендациях 2012 г. предложено выполнение ЭКГ пациентам старше 65 лет для своевременного выявления бессимптомной формы НРС, в том числе ФП (I В). Важность этой меры подчеркивается и в отечественных рекомендациях, поскольку риск развития тромбоэмболических осложнений (прежде всего кардиоэмболического инсульта) при бессимптомной и симптоматической формах ФП одинаков.

В 2013 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало дополнение к рекомендациям, касающееся имплантируемого кардиомонитора для выявления ФП. Его установка рекомендована пациентам с персистирующей и пароксизмальной формами ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики тромбоэмболических осложнений после радиочастотной абляции (РЧА) (IIa, В).

Лечение фибрилляции предсердий

Классификация лечебных мероприятий

контроле ритма сердца;
контроле частоты сердечных сокращений;
профилактике тромбоэмболических осложнений.

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ 2011-2012 гг. ведущие позиции отведены определению риска развития инсульта и адекватному назначению антикоагулянтной терапии. В американских рекомендациях 2011 г. основной стратегией остается терапия самой ФП с последующей профилактикой тромбоэмболических осложнений, хотя во всех трех рекомендациях отмечено, что при наличии у пациента тяжелых гемодинамических нарушений приоритетной тактикой является уменьшение симптомов ФП.

В настоящее время выявлены основные предикторы тромбоэмболии при ФП, приводящие, помимо прочего, к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При трансторакальной ЭхоКГ такими предикторами являются систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) средней и тяжелой степени, при чреспищеводной ЭхоКГ - наличие тромба в левом предсердии и его ушке, атеросклеротических бляшек в аорте и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Пожилой возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и органическое поражение сердца также считаются дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Для стратификации пациентов по риску развития инсульта и тромбоэмболий ЕSC в 2010 г. предложило использовать специально составленные шкалы - CHADS2 и CHA2DS2VASc, в основе которых лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной формой ФП. РКО/ВНОА/АССХ в 2011-2012 гг. также утвердили данные шкалы в отечественных рекомендациях.

CHADS2 основана на 5 факторах риска развития инсульта: АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), СД, возрасте >75 лет и наличии ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл, за исключением ОНМК/ТИА (2 балла). Соответственно низкий риск определяется при оценке 0 баллов, средний - 1-2 балла, высокий - 2 балла и более.

Шкала CHADS2 в 2010 г. была признана эффективной для определения риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Однако, поскольку она не учитывает многие дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений, в дальнейшем ее модифицировали в шкалу CHA2DS2VASc. В 2012 г. ЕSC и РКО/ВНОА рекомендовали только шкалу CHA2DS2VASc как наиболее эффективную в прогнозировании риска инсульта (IA).

Шкала CHA2DS2VASc

Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ – 1 балл
АГ – 1
Возраст > 75 лет – 2
СД – 1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии – 2
Сосудистые заболевания – 1
Возраст 65-74 года – 1
Пол (женский) – 1

Максимальная сумма баллов – 9

Примечание. Максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0, 1 или 2 балла.

Американские специалисты придерживаются несколько другой методики, которая была опубликована в 2011 г. Используемая ими схема выявления факторов риска представлена в табл.

Факторы риска инсульта

Менее значимые факторы риска

Женский пол
Возраст 65-74 года
Коронарная болезнь сердца
Тиреотоксикоз

Факторы среднего риска

Возраст ≥ 75 лет
ФВ ЛЖ < 35%

Факторы высокого риска

ОНМК/ТИА в анамнезе
Митральный стеноз
Протезирование митрального клапана

Примечание. Наличие механического клапанного протеза требует целевого международного нормализованного отношения (МНО) > 2,5.

Для американских специалистов европейская система CHA2DS2 остается спорной. В основе отличий американских рекомендаций от европейских и отечественных лежит разделение пациентов на 3 группы риска (менее значимые факторы риска, факторы среднего и высокого риска) с включением в них таких заболеваний и состояний, как тиреотоксикоз, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35% и наличие митрального стеноза/протезирования митрального клапана.

Еще одним важным аспектом, на который необходимо обратить внимание, является то, что использование такого подхода к оценке риска тромбоэмболических событий фактически уравнивает пароксизмальную, постоянную и персистирующую формы ФП при выборе стратегии антитромботической терапии.

В 2010 г. ЕSC наибольшее предпочтение отдавало оральным антикоагулянтам (ОАК) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в предупреждении тромбоэмболических событий, исходя из данных многих крупных многоцентровых исследований, таких как BAFTA, WASPO, EAFT, AFFIRM, SPAF-I, SPAF-II, SPAF-III, AF ASAK, BATAAF.

Пациентам с 2 факторами риска по шкале CHA2DS2 было рекомендовано сразу назначать ОАК (варфарин) в дозе, обеспечивающей целевое значение МНО 2,0-3,0 (I, А). Пациентам со средним риском по шкале CHA2DS2 был рекомендован прием антиагрегантов или ОАК (аспирин 75-325 мг/cут или варфарин с целевым МНО 2,0-3,0), а при отсутствии риска (изолированная форма ФП, возраст менее 65 лет) терапию можно не проводить или назначить аспирин 75-325 мг/сут.

Первый НОАК дабигатран (Прадакса) также был представлен в рекомендациях, однако класс и уровень доказательности этой позиции к тому моменту не были определены.

В 2012 г. в европейские и российские рекомендации были внесены важные дополнения, радикально изменившие подход к тромбопрофилактике. Пациентам с 0 баллов по шкале CHA2DS2VASc (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП), что соответствует низкому риску, антитромботическая терапия не рекомендована (I, В). Если же по этой шкале больной набирает хотя бы 1 балл, рекомендовано назначать варфарин (целевое МНО 2,0- 3,0) или дабигатран/апиксабан/ривароксабан (IIa, A; I, A при сумме баллов > 2).

Стратегия выбора антитромботической терапии, изложенная в американских рекомендациях 2011 г., схематически представлена в табл., ее основное отличие от европейских и российских рекомендаций заключается в отношении к АСК. В американских рекомендациях АСК в терапии сохранена не только при отсутствии факторов риска (I, A), но и для первичной профилактики тромбоэмболии при наличии хотя бы одного из них (IIa, A). Варфарин также может быть назначен в зависимости от риска кровотечения и возможности поддержания терапевтических значений МНО.

Антитромботическая терапия для пациентов с ФП по рекомендациям AHA/ACC, 2011 г.

Нет факторов риска – Аспирин 81-325 мг/сут
Один фактор среднего риска – Аспирин 81-325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое значение 2,5)
Один фактор высокого риска или более одного фактора среднего риска – Варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое значение 2,5)

Оптимальное значение МНО

Данный раздел не претерпел изменений в 2012 г. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях по сравнению с 2010-2011 гг. При неклапанной ФП оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью терапии антагонистами витамина К (АВК) достигается при значениях МНО 2,0-3,0.

Подход к подбору антикоагулянтной терапии с помощью генотипирования и выявления чувствительности пациента к варфарину путем определения варианта гена цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1) рекомендован только в случае высокого риска кровотечения у больного.

В 2010 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA) опубликовало на сайте таблицу по подбору дозы варфарина в зависимости от генотипа пациента.

В американских рекомендациях МНО 2,0-3,0 также считается оптимальным, за исключением нескольких групп пациентов. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с высоким риском кровотечения, без противопоказаний к приему варфарина или при невозможности поддержания МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 целевыми можно считать значения 1,6-2,5 (IIb, C). Если ОНМК развивается, несмотря на достижение МНО 2,0-3,0 на фоне антикоагулянтной терапии, можно повысить дозу варфарина до увеличения МНО до 3,0-3,5 (IIb, C).

Оральные антикоагулянты

Назначение антитромботической терапии при ФП для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний к ней либо при низком риске тромбоэмболических осложнений (изолированная ФП, возраст < 65 лет) (I, А). Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

В течение полувека основными препаратами, считавшимися наиболее эффективными для профилактики тромбоэмболии, были АВК (варфарин). После метаанализа крупных контролируемых исследований было установлено, что прием АВК снижает общий риск инсульта на 64-67%, т. е. примерно на 2,7% в год. Общая смертность по сравнению с контрольной группой также снижалась на 26%.

Широкое применение АВК было ограничено рядом их недостатков, таких как узкое терапевтическое окно, длительный период от начала противосвертывающего действия после приема до достижения максимальной адекватной концентрации, индивидуальная непереносимость. В исследованиях было показано, что при прекращении терапии АВК либо в случае недостижения целевых значений МНО риск инсульта резко возрастает.

Частый лабораторный контроль (определение МНО), трудности при подборе дозы сделали необходимой не только тщательную стратификацию риска инсульта и кровотечения, но и создание лекарственных препаратов, которые смогли бы упростить лечение.

В последнее десятилетие появились препараты, принципиально отличающиеся от АВК по механизму действия и способу применения. Это НОАК: прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора свертывания Xa (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Эти препараты применяют в фиксированных дозах без лабораторного контроля, а их биодоступность позволяет добиться прогнозируемого уровня гипокоагуляции в короткие сроки (3-4 ч).

Дабигатран в рекомендациях ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2011 г., АНА/АСС 2011 г. разрешен в качестве альтернативы АВК для профилактики инсульта и артериальных эмболий у больных с ФП при отсутствии гемодинамически значимых тяжелых пороков или искусственных клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин по европейским данным и < 15 мл/мин согласно американским рекомендациям), заболеваний печени со снижением свертываемости крови и инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 мес (I, B).

Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день эффективнее варфарина в отношении снижения риска инсульта или артериальной эмболии при одинаковом риске больших кровотечений. Доза дабигатрана 110 мг 2 раза в день сравнима по профилактической эффективности с варфарином и безопаснее в отношении риска больших кровотечений.

Все вышеперечисленные условия назначения в рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ ВНОА 2011 г. имели I класс рекомендаций с уровнем доказательности В, так как к моменту их выпуска не были получены данные продолжающихся исследований. В 2012 г. уровень доказательности в рекомендациях ESC, РКО/ВНОА по применению НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) был повышен до A. В американских рекомендациях 2011 г. для дабигатрана были сохранены I класс рекомендаций с уровнем доказательности B.

Основной целью обновления рекомендаций ESC в 2012 г. стала не только аргументация необходимости более четкого скрининга самого НРС (ФП) и оценки факторов риска инсульта и кровотечения, но и детальное изложение полученных в исследованиях с НОАК результатов. В рекомендациях ESC 2012 г. описаны результаты исследований RE-LY (с дабигатраном), ROCKET-AF (с ривароксабаном) и AVERROES (с апиксабаном).

В рекомендации ESC и РКО/ВНОА 2012-2013 гг. внесены главы по определению свертываемости крови и терапии кровотечений на фоне приема НОАК. Включены данные о лекарственных взаимодействиях НОАК (дабигатран, ривароксабан), их назначению перед плановыми хирургическими вмешательствами и инвазивными процедурами.

Отдельная глава в рекомендациях ESC/EHRA 2012- 2013 гг. и РКО/ВНОА 2012 г. посвящена особенностям назначения НОАК пациентам с хронической болезнью почек. Все НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) требуют коррекции дозы у больных с почечной/печеночной недостаточностью.

Хроническую болезнь почек при ФП следует рассматривать как дополнительный фактор риска инсульта. У таких больных увеличен и риск кровотечения, особенно при использовании ОАК (АВК и НОАК).

У больных, получающих НОАК, необходимо тщательно контролировать функцию почек по крайней мере 1 раз в год, чтобы выявить нарушения их функции и при необходимости скорректировать дозу лекарства (ESC, РКО/ВНОА/АССХ, 2012 г. - IIa, B). Особенно важно регулярно измерять СКФ у больных со снижением клиренса креатинина до ≤ 60 мл/мин.

Мониторинг состояния почек особенно важен при использовании дабигатрана, который преимущественно выводится почками: у пациентов пожилого возраста (> 75 лет) или у ослабленных пациентов, принимающих этот препарат, функцию почек следует контролировать по крайней мере 1 раз в 6 мес. Любое острое заболевание часто влияет на почечную функцию (инфекция, острая сердечная недостаточность и др.), поэтому в таких случаях всегда необходимо проводить повторный анализ.

Функция почек может ухудшаться в течение нескольких месяцев, и природа заболевания почек, а также сопутствующие состояния могут изменить течение почечной патологии, что следует учитывать при выборе схемы мониторинга:

у пациентов с хронической болезнью почек I-II стадии (клиренс креатинина > 60 мл/мин) контроль 1 раз в год;
у пациентов с хроническим заболеванием почек III стадии (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) контроль каждые 6 мес;
у пациентов с хроническим заболеванием почек IV стадии (клиренс креатинина < 30 мл/ мин) контроль каждые 3 мес.

В рекомендациях АНА/АСС 2011-2012 гг. пациентам с клиренсом креатинина > 30 мл мин дабигатран рекомендован в дозе 150 мг 2 раза в день. При наличии тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) терапия прямым ингибитором тромбина не показана в связи с его преимущественным выведением через почки и отсутствием антидота к дабигатрану (I, B). Ривароксабан пока не рассматривался американскими специалистами.

Антиагрегантная терапия

Одним из отличий обновленных рекомендаций ESC и РКО/ВНОА 2012 г. от версий 2010-2011 гг. стало признание неэффективности применения АСК для профилактики инсульта при неклапанной форме ФП. Пациентам, имеющим по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов (возраст < 65 лет, редкие эпизоды ФП) и низкий уровень риска, какая-либо антитромботическая терапия не рекомендована (I, А).

The American College of Cheit physicians (АССР) в рекомендациях 2012 г. сохраняет определение риска инсульта по шкале CHADS2 и выбор терапии, включая пациентов с 0 баллов по этой шкале (II, В). Наличие 1 балла предполагает назначение ОАК (I,В), комбинированной терапии аспирином и клопидогрелем в дозе 75- 325 мг сут (II, В). Если же у пациента по шкале CHA2DS2 имеется 2 балла, необходимо назначение ОАК (I, А), аспирина и его комбинации с клопидогрелем (I, В).

Оценка риска кровотечений

Согласно рекомендациям ЕSC и РКО/ВНОА 2010- 2012 гг., перед назначением любых антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов необходимо провести оценку риска кровотечений (I, А), особенно внутричерепных как наиболее опасных и инвалидизирующих осложнений терапии ОАК.

ЕSC в 2010 г. опубликовало новую шкалу для оценки риска развития кровотечения у пациентов с ФП, получающих ОАК, - HAS-BLED . Эта шкала также имеет балльную систему оценки, по 1 баллу на каждое включенное в шкалу заболевание или состояние:

нарушение функции печени или почек,
инсульт,
кровотечение,
лабильное МНО,
возраст старше 65 лет,
прием некоторых лекарственных средств и алкоголя.

По мере увеличения количества баллов (максимальная сумма 9) возрастает риск кровотечения. Шкалы HEMORR2HAGES и ATRIA признаны неэффективными и имеющими малую предсказательную ценность.

Эффективной шкалой для определения риска кровотечения признана шкала HAS-BLED. При наличии у пациента ≥ 3 баллов необходимо соблюдать осторожность и наблюдать за антикоагулянтным эффектом, так как пациент находится в зоне высокого риска по кровотечению (IIa, А).

Снижение риска возможно за счет воздействия на модифицируемые факторы риска, например, достижение контроля над артериальным давлением, более тщательный подбор дозы варфарина с жестким контролем МНО, уменьшение потребления нестероидных противовоспалительных препаратов (например, АСК) и алкоголя (IIa, В). Высокий балл по шкале HAS-BLED не должен служить основанием для отказа от назначения ОАК (IIa, В).

Американский подход к оценке риска кровотечения предусматривает оценку следующих факторов: возраст старше 75 лет, наличие цереброваскулярных заболеваний и операций в анамнезе; в остальном он сходен с европейским.

Отдельного внимания заслуживает появившийся в рекомендациях ЕSC и РКО/ВНОА/АССХ 2012 г. раздел по лечению кровотечений, развивающихся на фоне приема НОАК.

В таких ситуациях необходимо оценить состояние гемодинамики, показателей коагулограммы для определения степени гипокоагуляции (АЧТВ для дабигатрана, ПВ или содержания анти-Ха-фактора для ривароксабана). Помимо этого, оцениваются функция почек и другие показатели.

В рекомендациях ESC 2012 г. не дано четкого определения видов кровотечения в отличие от EHRA, которая в 2013 г. разделила кровотечения на жизнеугрожающие и нежизнеугрожающие. Согласно европейским рекомендациям, при выявлении небольших изменений рекомендовано отсрочить прием следующей дозы или отменить лечение.

Если же изменения носят умеренный или тяжелый характер, желательно начать симптоматическое (поддерживающее) лечение, механическую компрессию, инфузионную терапию, переливание крови. При тяжелом характере изменений ставится вопрос о применении активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VII (rFVIIa) или концентрата протромбинового комплекса, гемофильтрации.

Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

Данный раздел по сравнению с 2010-2011 гг. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях в 2012 г. был дополнен более четким описанием стратегии периоперационного ведения больных с переводом с непрямых на прямые антикоагулянты (низкомолекулярный и нефракционированный гепарин - НМГ и НФГ).

Эти препараты назначают после отмены АВК и достижения значения МНО 2,0. НФГ отменяют за 4-6 ч до операции, НМГ - за 24 ч до операции. Оптимальный гемостаз после операции достигается через 12-24 ч, соответственно при низком риске кровотечения можно вновь начинать титрацию дозы АВК до терапевтических значений МНО (2,0-3,0).

Малоинвазивные процедуры, такие как экстракция зуба, дерматологические манипуляции и операции по поводу катаракты, не требуют отмены ОАК. Необходимо довести значение МНО до минимально допустимого (2,0) и обеспечить местный гемостаз.

В 2012 г. АНА/АСС представили данные по нескольким крупным рандомизированным исследованиям (PERIOP-2, BRIDGE, BRUISCONTROL), в которых изучали возможности периоперационного применения НМГ и НФГ у пациентов, находящихся на постоянной антикоагулянтной терапии.

Перевод на НФГ в 5 раз увеличивал риск всех кровотечений и в 3 раза - больших кровотечений, не изменяя риск тромбоэмболии. Использование НМГ в терапевтических дозах повышало риск кровотечения по сравнению с профилактическими дозами, а риск тромбоэмболии был идентичен в обеих группах.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА 2011 г. при наличии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) считалось возможным применение аспирина с целью профилактики инфаркта миокарда (ИМ) одновременно с АВК. В обновленных рекомендациях 2012 г. дополнительное назначение дезагрегантов не рекомендуется. Согласно шкале CHA2DS2VASc, сосудистое заболевание атеросклероз дает более 1 балла, что требует монотерапии АВК (IIb, С).

В 2012 г. АНА/АСС также одобрили монотерапию АВК у таких пациентов, присвоив ей класс рекомендаций II с уровнем доказательности C. Таким образом, у больных со стабильной ИБС, не подвергавшихся реваскуляризации, доказана эффективность монотерапии АВК (IIb, С).

Острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство

Как в европейских, так и в отечественных рекомендациях 2010-2012 гг. класс рекомендаций и уровень доказательности по всем пунктам, касающимся антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (ОКС)/чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), не изменились.

В 2012 г. ESC и РКО/ВНОА при плановом ЧКВ рекомендуют назначение тройной антитромботической терапии (АВК + АСК + клопидогрель) в течение 1 мес после имплантации голометаллического стента и 3-6 мес после установки стента с покрытием (IIa, C).

Ранее в соответствии с рекомендациями 2010- 2011 гг. считалось необходимым одновременное использование АВК и клопидогреля (75 мг/сут) или АСК в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с гастропротекторами (ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов либо антацид) длительностью до 1 года.

Продолжительность тройной антитромботической терапии после планового ЧКВ в обновленных рекомендациях была увеличена с 1 до 6 мес. Затем в течение года следует проводить комбинированную терапию АВК с клопидогрелем в дозе 75 мг/сут или АСК в дозе 75- 325 мг/сут (IIa, C).

Если пациенту, перенесшему ОКС, стентирование не проводилось, целесообразно в течение года продолжать комбинированную терапию варфарином и аспирином в дозе 75-325 мг/сут либо монотерапию варфарином с целевым значением МНО 2,5-3,5 (IIa, С).

В рекомендациях ESC и ВНОК/ВНОА 2010- 2011 гг. независимо от наличия или отсутствия стента предписывалось назначение тройной антитромботической терапии на срок от 3 до 6 мес, а затем постоянной двойной терапии (АВК + аспирин в дозе 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут). Все остальные рекомендации остались без изменений как по трактовке, так и по классу и уровню доказательности.

В рекомендациях АССР/АНА 2012 г. антитромботическая терапия разделена на два вида: при наличии стента или его отсутствии. Пациентам, не подвергавшимся после ОКС интервенционным процедурам, при среднем или высоком риске инсульта (≥ 1 балл по шкале CHADS2) рекомендована двойная терапия: варфарин (целевое МНО 2,0-3,0) + аспирин/клопидогрель в течение года. Двойная антитромботическая (аспирин + клопидогрель) или тройная (АВК + аспирин + клопидогрель) терапия нецелесообразна.

Если у пациента риск развития инсульта низкий (0 баллов по шкале CHADS2), можно ограничиться двойной антитромбоцитарной терапией (аспирин + клопидогрель). Двойная терапия, предусматривающая применение варфарина и аспирина, либо тройная терапия (АВК + аспирин + клопидогрель) не добавляет в таком случае преимуществ (II, С).

Пациентам, перенесшим стентирование и имеющим высокий риск тромбоэмболии (2 балла по шкале CHADS2), имеет смысл назначить тройную (АВК + аспирин + клопидогрель), а не двойную антитромботическую (аспирин + клопидогрель) терапию в течение 1 мес при использовании голометаллических стентов и 3-6 мес - покрытых стентов (II, С). После первоначальной тройной терапии рекомендовано проводить двойную терапию (АВК + аспирин/клопидогрель), а не монотерапию ОАК (II, С).

У пациентов из групп низкого риска (0-1 балл по шкале CHADS2) в течение 12 мес после стентирования (голометаллическими или покрытыми стентами) двойная антитромботическая терапия предпочтительнее тройной с включением варфарина (II, С).

Острый ишемический инсульт

Острый ишемический или геморрагический инсульт затрудняет применение ОАК. Рекомендации ESC 2010 г. и РКО/ВНОА 2011-2012 гг., касающиеся тактики ведения таких пациентов, не изменились. EHRA в 2013 г. выпустила руководство по НОАК, однако в разделах, посвященных инсульту на фоне их приема, по-прежнему представлено множество неподтвержденных данных.

АССР/АНА в 2012 г. рекомендовали пациентам, перенесшим инсульт, назначение АВК с целевым значением МНО 2,0-3,0 (I, А). Если ОНМК развилось, несмотря на терапию ОАК, с достижением МНО 2,0-3,0, целесообразно увеличить их дозу до значений МНО 3,0-3,5 (IIb, С).

При невозможности приема АВК может быть рассмотрена комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (I, В). Возможно назначение дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день (II, В). В случае отказа пациента от приема ОАК необходимо назначить двойную антитромботическую терапию (аспирин + клопидогрель).

Однако через 1-2 нед после инсульта рекомендовано подключить варфарин при низком риске кровотечения, интракраниальном кровоизлиянии, малом очаге ишемии (I, В). Дабигатран недостаточно изучен в таких ситуациях, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.

Пациентам с геморрагическим инсультом в анамнезе также необходима длительная антитромботическая терапия для предотвращения повторного ишемического инсульта (II, С). Длительная антитромботическая терапия пациентам моложе 60 лет без структурного поражения сердца не рекомендована (III, С).

Антикоагуляция во время кардиоверсии

Этот раздел рекомендаций ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2011 г. в сравнении с рекомендациями 2012 г. не претерпел значительных изменений. В обновленные рекомендации внесен дабигатран, который применяют в течение 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) (I, В). Следовательно, у пациентов с высоким риском инсульта и варфарин, и дабигатран назначаются на длительное время (I, В).

АССР/АНА 2011-2012 гг. в отличие от европейских и российских экспертов рекомендуют при длительности пароксизма ФП менее 48 ч в сочетании с нестабильной гемодинамикой проводить кардиоверсию без предварительной антикоагулянтной терапии (I, С).

Если при чреспищеводной ЭхоКГ у пациента не удается выявить тромб в ушке левого предсердия (УЛП), кардиоверсию проводят на фоне антикоагулянтной терапии. В течение 4 нед необходимо принимать ОАК (IIа, В согласно рекомендациям АССР/АНА 2011-2012 гг.). В рекомендациях ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2012 г. аналогичные рекомендации уже имеют класс I, уровень доказательности В.

Очень мало сведений в версии АССР/АНА 2011-2012 гг. об эффективности НМГ при отсутствии тромба в УЛП при восстановлении ритма (IIа, С). Российские ученые, наоборот, рекомендуют назначать НМГ при низком риске кровотечения и почечной недостаточности (I, С).

Если наличие тромба в полости сердца доказано, назначают антикоагулянтную терапию за 3 нед до и 4 нед (иногда и более) после кардиоверсии (IIb, С) согласно рекомендациям АССР/АНА 2011-2012 гг.), однако ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА в 2012 г. подняли класс рекомендаций до I, а уровень доказательности (С) не изменился.

Закрытие ушка левого предсердия

ESC/ВНОК/ВНОА в 2010-2011 гг. посвятили небольшой раздел механическому чрескожному (катетерному) закрытию УЛП. В 2012 г. как ESC, так и РКО/ВНОА (класс и уровень доказательности одинаковы) выделили две группы пациентов, у которых можно рассматривать проведение окклюзии УЛП: пациенты с высоким риском инсульта и отсутствием возможности приема ОАК (IIb, B) и пациенты, которым проводится операция на открытом сердце (IIb, C).

Пока представленные рекомендации основываются только на мнении экспертной комиссии. Российские ученые склонны назначать в послеоперационном периоде ОАК после установки окклюдера. Окончательные данные об эффективности окклюзии УЛП будут представлены скорее всего в течение 2014 г. Пока решение о проведении как хирургической, так и интервенционной процедуры с окклюзией УЛП требует индивидуального подхода врачей.

Фармакологическая кардиоверсия

Раздел, посвященный фармакологической кардиоверсии, также был дополнен ESC в 2012 г. по сравнению с версией 2010 г. данными по двум препаратам: вернакаланту и дронедарону.

Вернакалант

В 2010 г. вернакалант был разрешен Европейским медицинским агентством (ЕМА) в качестве препарата для восстановления синусового ритма у пациентов с остро развившимся пароксизмом ФП длительностью менее 7 дней и менее 3 дней после операции на открытом сердце при наличии АГ, атеросклеротического поражения коронарных сосудов, ХСН I-II функционального класса (ФК) по NYHA.

В 2010 г., несмотря на одобрение ЕМА, вернакаланту не были присвоены класс рекомендаций и уровень доказательности. В обновленных рекомендациях 2012 г. ESC утвердило уровни доказательности на основании обобщенных данных исследований вернакаланта, в том числе сравнительных, при ФП/трепетании предсердий (ТП): CRAFT, ACT I, ACT II, ACT III, ACT IV, AVRO, Scene 2.

Внутривенная инфузия вернакаланта, ибутилида, пропафенона, флекаинида показана в случае предпочтительной фармакологической кардиоверсии и при отсутствии или минимальных структурных изменениях сердца (I, A).

У пациентов с длительностью пароксизма ФП менее 7 дней и структурным поражением сердца средней степени тяжести, но без гипотензии (систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст.), ХСН III-IV ФК по NYHA, предшествующим ОКС (менее 30 дней до эпизода ФП), тяжелым аортальным стенозом можно проводить внутривенную инфузию вернакаланта. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (IIb, В).

У пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, назначение вернакаланта вместо кардиоверсии целесообразно при развившемся пароксизме ФП длительностью менее 3 дней (IIb, В).

Побочные эффекты более подробно описаны в рекомендациях 2012 г. и варьируют от легких (симптоматических), купирующихся в течение 15 мин, таких как нарушения вкуса (30%), чихание (16%), парестезии (10%) и тошнота (9%), до тяжелых. Примечательно, что развитие побочных эффектов наблюдалось практически в одинаковых соотношениях как в группе вернакаланта, так и в группе плацебо (4,1% против 3,9%).

Верканалант не зарегистрирован в Российской Федерации, но (по версии рекомендаций 2012 г.) после регистрации в нашей стране будет включен в схему лечения пароксизма ФП (I, A).

Дронедарон

Класс рекомендаций и уровень доказательности для дронедарона в рекомендациях ESC и ВНОА 2012 г. сходны. Дронедарон рекомендовано назначать пациентам с пароксизмальной формой ФП в качестве препарата со средней антиаритмической активностью для поддержания синусового ритма (I, A). Данный препарат не рекомендован пациентам с постоянной формой ФП (IIb, B). Короткий курс антиаритмической терапии (4 нед) целесообразен после кардиоверсии у пациентов, подверженных риску осложнений после лечения (III, B).

Ключевые моменты, представленные в обновленных рекомендациях ESC 2012 г., были дополнены специалистами РКО/ ВНОА в 2012 г. следующими пунктами:

Дронедарон не рекомендован для снижения частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП/ТП.
Дронедарон не может применяться у пациентов с ФП/ТП, имеющих клинические проявления ХСН или систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ до < 40%.
Если на фоне его приема развивается рецидив ФП/ ТП и синусовый ритм не восстанавливается, дальнейший прием препарата следует прекратить.
Назначение дронедарона и контроль за состоянием пациента осуществляет специалист.
Совместный прием дронедарона с дабигатраном неприемлем.
Сопутствующая терапия дигоксином требует осторожного назначения дронедарона.
Этот препарат не следует назначать пациентам, имеющим нарушения функции печени и легких на фоне предшествующей терапии амиодароном.
В первые 6 мес приема дронедарона необходимо наблюдение за функцией печени (мониторинг уровня печеночных ферментов в плазме крови) и легких.

РКО/ВНОА в 2011-2012 гг. внесли в рекомендации такие препараты, как ибутилид, нибентан, флекаинид (I, A), однако их применение в клинической практике будет одобрено только после регистрации данных препаратов в Российской Федерации. Общим свойством всех препаратов является их высокая эффективность при купировании пароксизмальной и персистирующей (нибентан) форм ФП, однако их следует с осторожностью применять при наличии структурного поражения сердца, блокады ножек пучка Гиса, ИБС, ХСН со снижением ФВ. В этих случаях рекомендовано обеспечить постоянный мониторинг ЭКГ и электрическую кардиоверсию.

AHA/ACC в 2012 г. не меняли раздел, посвященный фармакологической кардиоверсии.

Катетерная абляция

Многочисленные небольшие исследования, такие как MANTRA-PAF, RAAFT II и FAST, показывают, что катетерная абляция предпочтительнее антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной ФП без структурного поражения миокарда и низким риском тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc.

В связи с отсутствием данных о длительном наблюдении в послеоперационном периоде этой категории больных попрежнему сохраняется позиция дальнейшего анализа без формирования окончательного мнения по поводу РЧА.

Особое внимание ESC обратило на материал нескольких докладов, в которых утверждалось о появлении у некоторых перенесших РЧА пациентов «немой» церебральной эмболии, подтвержденной при помощи МРТ. В зависимости от метода абляции риск развития такой эмболии варьировал от 4 до 35%. Поскольку механизм подобных изменений остается неясным, данные утверждения нуждаются в дальнейшем изучении.

Пациенты мужского пола с низким риском тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc (0-1 балл), по некоторым данным, подвержены минимальному риску развития неблагоприятных осложнений после РЧА в отличие от лиц женского пола, старшего возраста и имеющих высокий риск инсульта.

Если в 2010 и 2011 гг. ACCF/AHA присвоили процедуре абляции II класс рекомендаций и уровень доказательности А, то уже в обновленные рекомендации 2012 г. внесено решение об увеличении класса до I.

Катетерная абляция при ФП должна быть направлена на изоляцию легочных вен (IIa, A), и ее следует рассматривать в качестве вмешательства первой линии у отдельных пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмической медикаментозной терапии с учетом выбора пациента и соотношения риск/польза (IIa, B).

Если планируется катетерная абляция, следует рассмотреть продолжение применения ОАК (варфарин) во время процедуры с целевым значением МНО на уровне 2,0 (IIa, B). Если в течение первых 6 нед после катетерной абляции ФП рецидивирует, следует придерживаться выжидательной тактики (IIa, B).

Дополнения ESC и РКО/ВНОА от 2012 г. в сравнении с версией 2010-2011 гг., касающиеся катетерной абляции, одинаковы и имеют идентичный класс и уровень доказательности.

I класс подразделяется на 3 вида. РЧА следует проводить:

пациентам, резистентным к любой лекарственной терапии, при ее непереносимости или полном нежелании пациента использовать таблетированную форму препаратов;
пациентам с предсердной тахикардией в сочетании с «фокусной» пароксизмальной ФП из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к лекарственной терапии;
пациентам с ТП, резистентным к лекарственной терапии, или при РЧА ФП с лекарственной непереносимостью либо отказе пациента от длительного приема таблетированной формы препаратов.

наличие ТП с пароксизмальной/персистирующей формой ФП;
наличие четко локализованного источника аритмии (легочные вены, предсердия).

наличие хаотичной формы предсердной тахикардии;
наличие предсердной аритмии в сочетании с хорошей переносимостью лекарственной терапии.

Заключение

Учитывая большой объем обновлений европейских, отечественных и американских рекомендаций 2010- 2012 гг., мы не приводим анализ рекомендаций, касающихся сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП. Различия в этих рекомендациях существуют, однако они несущественны и не влияют на лечение в клинической практике.

В европейские рекомендации 2012 г. внесен ряд существенных изменений, которые позволяют более активно назначать НОАК как альтернативу АВК для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с неклапанной формой ФП. В связи с относительно «молодым» клиническим периодом назначения НОАК исследования этих препаратов в настоящее время продолжаются.

Совместная работа российских и зарубежных специалистов позволит создать подробные и углубленные рекомендации по тактике ведения пациентов с этой патологией и разработать отечественные стандарты лечения на современном уровне, что в свою очередь не только удовлетворит требования специалистов-медиков, но и увеличит продолжительность и качество жизни пациентов, что является приоритетным направлением в современной медицине.

Сторожаков Г.И., Алексеева Е.М., Мелехов А.В., Гендлин Г.Е.

Фибрилляция, или трепетание, предсердий является одной из самых часто встречающихся разновидностей аритмий. Диагностируется недуг у 2% населения планеты. Развиться патология может у любого человека, однако больше развитию мерцательной аритмии подвержены люди старшей возрастной категории.

Фибрилляция предсердий не является самостоятельным заболеванием. Это одно из проявлений опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе стенокардии, пороков сердца, ишемии и артериальной гипертензии. Сопровождается эта патология беспорядочным сокращением предсердий и желудочков. Терапия недуга должна быть своевременной и целесообразной и поможет в данном случае лечение фибрилляции предсердий народными средствами.

Причин появления данной патологии существует предостаточно. Зачастую нарушение сердечного ритма обусловливаетсярядом причин.

Злоупотреблением спиртными напитками. При употреблении алкоголя, отмечается поражение его токсинами клеток сердечной мышцы. В результате ее ткани ослабевают и растягиваются, что провоцирует ее слабость и неполноценную работу.
Курением.
Нецелесообразным приемом медикаментозных препаратов.
Гипертонической болезнью. Из-за гипертонии сердечная мышца подвержена повышенной нагрузке, из-за чего она увеличивается и ослабевает.
Патологиями сердечных артерий. Из-за нарушения кровоснабжения сердца нарушается функционирование синусового узла, отвечающего за нормальный сердечный ритм.
Пороками клапанов сердца.
Врожденными пороками сердца.
Миокардитом или перикардитом.
Новообразованиями сердечной мышцы.
Перенесенными хирургическими вмешательствами на сердце.
Частыми и сильными стрессами.
Злоупотреблением кофе.
Тяжелыми вирусными инфекциями.
Сбоями в функционировании щитовидной железы.

Каковы проявления заболевания

Основное проявление недуга — значительное повышение пульса. Помимо этого патология характеризуется болезненностью в области грудной клетки, недомоганием, одышкой, головокружением, обморочными и предобморочными состояниями.

В зависимости от длительности хаотичных сокращений сердечной мышцы выделяют несколько форм недуга:

. Длительность приступа – несколько дней. Эта форма аритмии по истечении нескольких дней проходит самостоятельно. Она может появляться и проходить неограниченное количество раз на день, то есть носит приступообразный характер. В эпизодах между приступами ритм сердца нормальный. Человек может даже не ощущать недуг. Но бывает и такое, что пароксизмы ощущаются, да и к тому же сильно нарушают качество жизни.
Персистирующую. При этой форме приступы не проходят самостоятельно. С целью нормализации сердечного ритма приходится принимать медикаментозные препараты. Средняя продолжительность приступа – неделя.
Постоянную. Эта форма не поддается лечению и сопровождает человека постоянно.

Терапия недуга должна быть своевременной и правильной. Параллельно с медикаментозным лечением, назначенным лечащим врачом, рекомендуют правильно питаться, вести здоровый и в меру активный образ жизни. Эффективно также лечение фибрилляции предсердий народными средствами. Составы из лекарственных растений помогут в нормализации сердечного ритма и улучшении общего самочувствия и состояния.

Каким должно быть питание при ФП

Народные средства при фибрилляции предсердий и медикаментозная терапия – это все нужно и правильно. Но если продолжать употреблять нездоровую еду, курить и употреблять спиртные напитки, эффект от применения препаратов, как традиционной, так и нетрадиционной медицины, будет незначительным.

Правильное и сбалансированное питание – это не только действенная профилактика аритмии, но и эффективный способ предупреждения прогрессирования недуга. Главными элементами в рационе должны быть магний, калий и кальций. Без этих веществ сердце не может правильно работать.

Груш. Этот фрукт обладает бодрящим и освежающим воздействием, способствует снижению напряжения, улучшению настроения, нормализации сердцебиения.
Ирги. Это растение обладает мощным противовоспалительным и капилляроукрепляющим действием и способствует: понижению свертываемости крови, устранению сосудистого спазма, предупреждению развития тромбоза, нормализации нервной проводимости сердечной мышцы и ее укреплению.
Малины. Эта ягода является источником органических кислот, дубильных веществ, пектина, витамина В, аскорбиновой кислоты, каротина, йода, калия, фолиевой кислоты, магния, натрия, железа и фосфора. Употребление малины в пищу способствует укреплению стенок сосудов, понижению АД, и выведению из организма пагубного холестерина.
Томатов и красного перца. Эти овощи оказывают благотворное воздействие на сосудистые стенки и помогают в нормализации функционирования сердца.
Розмарина. Способствует понижению АД и укреплению сосудов.
Смородины. Тонизирует работу сердца, понижает АД.
Абрикосов. Прием в пищу этого фрукта способствует нормализации функционирования ССС.
Семян огурца. Вещества, содержащиеся в семенах, помогают в выведении холестерина и очищении кровеносных сосудов.
Свеклы. Отличное сосудорасширяющее средство.
Винограда. Способствует устранению одышки и отека, нормализации сердечного ритма.
Петрушки. Обладает выраженным мочегонным воздействием.
Людям с данным недугом советуют кушать больше яблок, брокколи, злаков, бобовых, капусты и картофеля, льняного масла.
Употреблять мясо жирных сортов, сметану, сало, яйца, крепкий чай, кофе, острые, соленые, жирные блюда, шоколад, консервы, полуфабрикаты не рекомендуется. Желательно вовсе исключить эти продукты из рациона.

Проверенные рецепты лекарств для терапии фибрилляции предсердий

Существует большое количество целебных составов, способствующих терапии мерцательной аритмии. Однако применять их без ведома лечащего врача не рекомендуется. Не стоит также отказываться от медикаментов или заменять их снадобьями из растений.

1. Эффективен в борьбе с недугом боярышник. Смешайте в равных соотношениях высушенные измельченные плоды боярышника с шиповником и пустырником. Запарьте 20 граммов сырья кипящей водой -500 мл. Уберите плотно закрытую тару в тепло на десять часов. Употребляйте по ½ стакана профильтрованного напитка трижды на день, до еды.

2. Полезен для сердца тысячелистник. Измельчите высушенное растение и засыпьте сырье – 30 граммов в стеклянную бутыль. Залейте спиртом – 300 мл. Уберите плотно закрытую тару в прохладное место на полторы недели. Принимать рекомендуют по ложечке профильтрованного снадобья трижды на день.

3. Поможет в лечении фибрилляции предсердий и лимон. Измельчите лимонную кожуру двух плодов и соедините в равном соотношении с медом. Оставьте состав настояться в холодильник. Употребляйте по 20 грамм лекарства единожды на день, перед сном. Продолжительность терапевтического курса – полтора месяца.

4. Действенен в терапии трепетания предсердий грейпфрут. Рекомендуется употреблять по одному средних размеров фрукту каждодневно. Курс терапии – две недели. Грейпфрут можно принимать в составе целебного лекарства. Соедините сок из половины фрукта с оливковым маслом – 15 мл. Тщательно перемешайте компоненты. Употребите лекарство в один прием. Длительность терапевтического курса – месяц.

5. Смешайте в равных пропорциях измельченные грецкие орехи с инжиром, медом и изюмом. Пусть средство настоится на протяжении дня. Употребляйте по двадцать граммов лечебной смеси дважды на день. Продолжительность лечебного курса – 60 дней.

6.Необычайно полезна для сердца тыква. С целью нормализации функционирования сердечного ритма рекомендуют каждодневно употреблять по 300 мл свежеотжатого тыквенного сока в сутки. Курс терапии — месяц. Если не нравится вкус, можете соединить тыквенный сок в равном соотношении с яблочным.

7. В терапии данной формы недуга поможет настой календулы. Измельчите высушенные цветки растения и заварите двадцать граммов сырья в трехстах миллилитрах кипящей воды. Оставьте состав настояться. Пейте по полстакана напитка трижды на день.

8. Хорошего эффекта в лечении можно достичь, используя следующее лекарство. Соедините два измельченных лимона в равной пропорции с медом и двадцатью измельченными ядрышками абрикосовых косточек. Тщательно перемешайте компоненты. Принимайте по 15 граммов смеси дважды на день.

9. Отвар адониса поможет в улучшении работы ССС и нормализации сердечного ритма. Залейте ложечку высушенной травы растения водой – 300 мл. Поместите тару на печь. Вскипятите средство, а после оставьте протомиться на пять минут. Принимайте по ложке лекарства дважды на день.

10. Лечение фибрилляции предсердий народными средствами действенно. Однако максимального терапевтического эффекта удастся достичь только в случае целесообразного приема препаратов из народа. Во время приготовления лекарств нужно соблюдать пропорции, а во время употребления — дозировки. К тому же не стоит заменять составами из лекарственных растений медикаменты, которые назначил врач.

С целью предупреждения развития патологии рекомендуется:

своевременно лечить заболевания ССС;
избегать стрессовых ситуаций;
отказаться от вредных привычек: курения и употребления алкогольных напитков;
вести активный образ жизни;
правильно питаться.

Как лечат фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию)?
У меня пароксизмальная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Какие лекарства могут облегчить мою жизнь?

Ответ на эти вопросы вы найдете в нашей статье " "

У меня обнаружена бессимптомная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Нужно ли мне лечиться?

В случае бессимптомной фибрилляции предсердий врач должен ответить на два вопроса.

Во-первых, возможно ли восстановление нормального ритма и какими способами целесообразно это сделать.

Во-вторых, нуждается ли пациент в применении антикоагулянтов перед восстановлением нормального ритма или в качестве средства постоянной профилактики инсульта. В подавляющем большинстве случаев соответствующее лечение будет назначено.

В прошлом для профилактики инсульта назначался так же аспирин. В настоящее время профилактика инсульта аспирином у больных с фибрилляцией предсердий не проводится по причине его малой эффективности. Недостаточно эффективны так же комбинации аспирина и других антитромбоцитарных средств.

Какое лечение сможет избавить меня от фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)?

В подавляющем большинстве случаев таким лечением может стать катетерная радиочастотная абляция . Радиочастотная абляция наиболее эффективна у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, успех достигается примерно в 88% случаев. В случае персистирующей фибрилляции предсердий успех процедуры меньше, но постепенно увеличивается с введением в практику новых техник. В некоторых случаях могут понадобиться повторные процедуры абляции.

Как и любое вмешательство, абляция несет определенные риски. Основным из них является инсульт, поэтому перед процедурой проводится тщательная оценка вероятности этого осложнения.

Можно ли справиться с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) без лекарств или без операции?

На течение фибрилляции предсердий может оказывать эффект изменение образа жизни. При пароксизмальной фибрилляции предсердий может помочь снижение количества употребляемого алкоголя, снижение веса, повышение общего уровня физической активности, нормализация артериального давления . К сожалению, на некоторые факторы развития фибрилляции предсердий, такие как возраст, влиять невозможно и в конечном итоге оказывается, что к нелекарственным лечебным воздействиям приходится добавлять лекарства.

Изменение образа жизни может так же положительно влиять на характеристики персистирующей фибрилляции предсердий, однако от лекарственной профилактики инсульта в виде приема антикоагулянтов отказываться нельзя.

Как часто я должен посещать врача, если у меня фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)?

Лечение больных фибрилляцией предсердий можно разделить на три периода: обследование, подбор терапии и стабильное использование подобранного лечения. Во время двух первых периодов могут понадобится довольно частые визиты в лечебное учреждение и к лечащему врачу для выполнения необходимого комплекса обследований и контроля эффекта вновь назначенных препаратов. Когда станет понятно, что удалось достичь желаемого результата лекарственной терапии (эпизоды фибрилляции предсердий прекратились или их число и продолжительность значимо снизились, а при постоянной фибрилляции предсердий достигнута приемлемая частота сердечного ритма и необходимая антикоагуляция) визиты к врачу могут свестись к посещениям в рамках диспансерного наблюдения (1 – 2 раза в год).

Что такое электрическая кардиоверсия?

Электрическая кардиоверсия иногда рекомендуется пациентам с . Если аритмия продолжается более 48 часов, сначала необходимо провести профилактику наличия тромбов в сердце путем приема Варфарина или новых оральных антикоагулянтов (Прадаксы, Ксарелто или Эликвиса) или убедиться в отсуствии тромбов, осмотрев предсердия путем чреспищеводной эхокардиографии . Затем, после применения успокаивающих и анальгезирующих средств, когда пациент заснул, при помощи специального оборудования наносится высоковольтный разряд в области грудной клетки. Такой разряд “обнуляет” активность патологических очагов электрических импульсов в сердце и оно получает возможность восстановить ритм из естественного источника. Результат кардиоверсии зависит от наличия и степени выраженности структурных изменений в сердце. В большинстве случаев достигается успех, который затем рекомендуется закрепить приемом лекарственных препаратов и модификацией образа жизни.

После выполнения кардиоверсии необходимо принимать препараты, снижающие свертываемость крови для профилактики тромбообразования.

Есть ли альтернатива электрической кардиоверсии?

Главной альтернативой при купировании фибрилляции предсердий является применение лекарственных средств как внутривенно, так и в виде таблеток. Однако препараты не всегда эффективны. Кроме того при эпизодах фибрилляции предсердий, сопровождающихся выраженными проявлениями сердечной недостаточности у врача нет времени, чтобы ждать, будет ли эффект от примененного лекарства или нет.

Методом, который позволит избежать нанесения мощных эклектических разрядов, возможно скоро станет низкоэнергетическая эндокардиальная дефибрилляция предсердий (Low-energy multistage electrotherapy, MSE). При ее выполнении через электрод, введенный в правое предсердие (такая процедура хорошо отработана, не представляет технических сложностей и выполняется быстро) наносятся разряды мощность в несколько десятых джоуля, безболезненные для пациента. Благодаря тому, что разряды наносятся рядом с очагом электрической активности предсердия, для купирования аритмии не требуется больших энергий. Напомним, что для прекращения фибрилляции предсердий путем электрической кардиоверсии требуется разряд не менее 100 Дж (чаще 200 - 360).

У меня возникла фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), которую рекомендовано лечить лекарственными препаратами. Может быть мне нужно настоять на том, чтобы лечащий врач направил меня на абляцию?

В течение некоторого времени считалось, что абляция должна выполняться после того, как установлена неэффективность лекарственной терапии. Однако в текущих европейских рекомендация по лечению фибрилляции предсердий абляция рассматривается, как возможное лечение первой линии.

Более того, одним из показаний к оперативному лечению становится желание пациента избавиться от аритмии хирургическим путем.

Поэтому смело просите у лечащего врача направления на консультацию аритмолога того лечебного учреждения, где выполняется абляция. Он и определит тактику дальнейшего лечения.

Правда ли, что операция абляции не выполняется у больных с фибрилляцией предсердий, страдающих ожирением?

Да. Но речь идет о больных с выраженным ожирением (2-3 степени). Отказ в выполнении операции может быть обусловлен двумя основными причинами:

худший исход операции: у страдающих ожирением шансы на успех операции, отуствие рецидивов аритмии ниже,
технические сложности выполнения операции: трудности доступа к сосуду, через который проводятся катетеры, создаваемые избыточной жировой прослойкой, трудности в остановке кровотечения из этого сосуда, необходимость использования более высоких доз рентгеновского излучения, невозможность операционных столов выдерживать значительный вес и т.д.

Нужно ли принимать антикоагулянты (варфарин или Новые оральные антикоагулянты) после опрации абляции?

В Европейском руководстве по диагностике и лечению фибрилляции пресдердий сказано, что антикоагулянты следует принимать не менее 8 недель после операции, а в дальнешем в зависимости от степени рисков, определенных врачом. Такие нечеткие рекомендации связаны с тем, что абляция при фибрилляции предсердий не на все 100% приводит к излечению. . И чем больше времени проходит от момента операции, тем больше становится таких пациентов.

Пэтому, с нашей точки зрения, следует продолжить прием антикоагулянтов и после выполнения операции. Ведь никто не сможет предсказать будет ли вмешательство эфективно именно для вас, а повторные пароксизмы аритмии несут прежние риски.

У меня фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Понадобится ли мне установка кардиостимулятора?

Установка кардиостимулятора нужна больным фибрилляцией предсердий в двух основных случаях.

Могу ли я обойтись без антикоагулянтов при лечении фибрилляции предсердий?

По современным представлениям без антикоагулянтов могут обойтись лица с минимальным риском инсульта, который определяется расчетно по шкале CHA2DS2-VASc. Однако в последне время появляются сведения о том, что . Поэтому, вероятно, прием антикоагулянтов будет назначаться всем пациентам с мерцательной аритмией без исключения.

Я страдаю фибрилляцией предсердий и принимаю Варфарин. Если более современные препараты, которые позволят мне не контролировать так часто МНО?

Да. В настоящее время на замену Варфарину при неклапанной (не связанной с заболеванием клапанов сердца) фибрилляции председий пришли Новые оральные антикоагулянты. В России доступны: Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса). Они не уступают Варфарину в эффективности предотвращения инсульта, но не требуют лабораторного контроля и соблюдения специальной диеты.

Что лучше, Прадакса, Ксалелто или Эликвис?

Необходима ли диета при приеме антикоагулянтов?

Соблюдать диетические рекомендации необходимо пациентам, принимающим варфарин. Подробности в нашем документе " ". Дело в том, что варфарин является антагнистом витамина К, одного их элементов каскада свертывания крови. Поступление дополнительных порций витамина К с пищей требует изменения дозировки варфарина для сохранения его противосвертнывающего эффекта.

Здесь не оказалось ответа на мой вопрос. Как мне получить информацию?

Возможно, ответ на вопрос содержится в другой части этой статьи: . Если его нет и там, то задайте вопрос в форме вопросов и комментариев внизу страницы. Ответ будет. А если подобных вопросов будет много, то ответ на них войдет в основной текст статьи.

Лечебные мероприятия при мерцательной аритмии различны в зависимости от формы ее (пароксизмальная мерцательная аритмия - тахиаритмия или постоянная форма). Лекарственные препараты и их дозы при лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в общем, соответствуют тем, которые применяются при купировании приступов пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективны в таких случаях новокаинамид и хинидин, менее выражено терапевтическое действие аймалина и бета-адреноблокаторов.

Наиболее сильным антиаритмическим действием обладает хинидин. Его лечебный эффект связан с уменьшением возбудимости мышцы предсердий, удлинением рефрактерного периода, а также с торможением проведения импульсов по пучку Гиса. В первый день вводят по 0,2 г 2-3 раза в день, а в последующие дни увеличивают дозу до 1,2-1,4 г (0,2 каждые 4 ч или 0,3 каждые 4 ч) в течение 5- 7 дней. По купировании приступа продолжают поддерживающие дозы 0,2^0,5 г на протяжении нескольких недель (но не более 20 г суммарной дозы препарата) под постоянным врачебным наблюдением. Предварительно следует выяснить чувствительность к этому препарату, назначив пробную дозу (0,05 г), так как у некоторых больных возможна аллергическая реакция в виде кожной сыпи, тромбоцитопении, повышения температуры, иногда хи-нидинового шока (падение артериального давления, потеря сознания и даже летальный исход). При лечении следует наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением и предсердно-желудочковой проводимостью (ЭКГ). Не следует назначать хинидин при тяжелых поражениях сердечной мышцы, в частности при инфаркте миокарда.

Чаще применяется новокаинамид внутрь по 0,5 г 3 раза в день (при недостаточной эффективности и хорошей переносимости 5-6 раз в день), а также внутримышечно или внутривенно (5-10 мл 10% раствора). При снижении давления очень медленно вводят 1 мл 1% раствора мезатона.

Эффективным может быть введение бета-адреноблокаторов: обзидана (10 мл) или изоптина (2-4 мл 0,25% раствора), а также внутривенно 10 мл панангина. Иногда эффективно введение аймалина.

При неэффективности лекарственного лечения применяется электроимпульсная терапия.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии преследует две цели: восстановление нормального ритма или перевод тахисистолической формы в брадисистолическую с ликвидацией дефицита пульса и явлений недостаточности кровообращения (если она имеется). Для осуществления первой цели существует лишь 2 способа: электрическая дефибрилляция сердца и введение хинидина. Остальные противоаритмические средства (бета-адреноблокаторы, соли калия и др.) используют лишь для поддержания восстановленного ритма.

Лечение хинидином, по различным данным, эффективно в 40- 80% случаев. Однако следует учитывать отрицательные стороны применения хинидина (необходимость нередко применять препарат длительное время, что чревато опасностью его токсического действия, может наблюдаться чередование нормального ритма и мерцания, что тягостно переносится больными) и наличие ряда противопоказаний (стенокардия, заболевания мышцы сердца, недостаточность кровообращения, нарушение проводимости, возраст больных старше 60 лет, длительное (свыше пяти лет) существование аритмии, непереносимость препарата).

Лечение хинидином требует предварительной подготовки. Целесообразно назначить препараты наперстянки с целью уменьшения явлений недостаточности кровообращения, а также антикоагулянты, что особенно важно при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, при значительном увеличении сердца, а также при указании на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Целесообразно назначить соли калия с целью нормализации электролитного обмена в миокарде и повышения антиаритмического эффекта хинидина, поскольку действие калия и хинидина при лечении сердечных аритмии суммируется. Наряду с этим целесообразна кокарбоксилаза (до 100 мг в сутки на протяжении двух недель).

Для лечения постоянной формы мерцательной аритмии предложен ряд схем, хотя все они преследуют одну цель - поддержание в крови определенной концентрации препарата за счет более частого приема и постепенного повышения дозы. По схеме, предложенной А. Л. Мясниковым (после предварительной дозы 0,2 г для выяснения чувствительности), хинидин назначают по 0,2 г 5 раз в сутки в течение первых двух дней, затем по 0,3 г 5 раз в течение трех дней; по 0,4 г 5 раз в день в течение четырех дней, по 0,5 г 5 раз в день в последующие дни до восстановления ритма. Если ритм не восстанавливается до 14-го дня от начала лечения, введение хинидина прекращают. Целесообразно назначать хинидин с небольшими дозами эфедрина. В течение всего периода лечения больной должен быть на постельном режиме.

При проведении лечения необходимо постоянное наблюдение за общим состоянием больного с учетом диспепсических явлений, частоты пульса, уровня артериального давления. Следует проводить электрокардиографический контроль, следя за изменением предсердно-желудочковой проводимости.

В случаях снижения артериального давления или возможной опасности его снижения под влиянием хинидина и развития обморока или коллапса, а также для предупреждения острого нарушения проводимости показан эфедрин (0,02 г 2-3 раза в день). Эфедрин нивелирует симпатотропное действие хинидина, предупреждает снижение артериального давления, а также паралич дыхательного центра, иногда возникающий при действии токсических доз.

Наиболее эффективным средством лечения постоянной формы мерцательной аритмии является электроимпульсная терапия с предварительной медикаментозной подготовкой: ликвидация явлений недостаточности кровообращения с помощью сердечных гликозидов и мочегонных средств. Для улучшения обменных процессов показаны также витамины группы В, кокарбоксилаза, соли калия и магния. Необходима антикоагуляционная терапия ввиду опасности развития тромбоэмболических осложнений при переходе к нормальному ритму.

Дефибрилляция противопоказана при активном миокардите, значительно выраженной дилатации полостей сердца (особенно предсердий), выраженных нарушениях проводимости, на фоне передозировки препаратов наперстянки, при склонности к тромбоэмболическим осложнениям, а также нецелесообразна в случаях, когда развитию стойкой формы предшествовали частые пароксизмы мерцания.

Сложной задачей является предупреждение рецидивов мерцательной аритмии после восстановления нормального ритма как при постоянной форме, так и при, часто возникающих пароксизмах мерцания предсердий. В таких случаях целесообразно применять длительное время в поддерживающих дозах бета-адреноблокаторы (анаприлин - обзидан по 10-20 мг 1-2 раза в день, или тразикор в той же дозировке). В последнее время рекомендуют сочетать их с препаратами аминохинолинового ряда (хлорохин - 0,25 г на ночь, делагил, пелаквенил). Следить при этом за состоянием крови (возможна лейкопения) и глаз (отложение хлорохина в преломляющих средах глаза). Не следует назначать бета-адреноблокаторы при брадикардии, резкой гипотонии, недостаточности кровообращения, нарушении проводимости. Необходима осторожность их назначения при сахарном диабете. Показано длительное применение препаратов наперстянки (изоланид, дигоксин, кордигит) в небольших дозах.

Целесообразно периодическое назначение средств, направленных на улучшение метаболических процессов в миокарде (инозин, препараты калия, кальция пангамат и др.). К сожалению, средства такого рода недостаточно эффективны. Сохранить восстановленный ритм как при применении лекарственной, так и электроимпульсной терапии удается не во всех случаях, хотя электроимпульсная терапия сопровождается высоким эффектом восстановления синусового ритма (свыше 90%).

Если восстановление нормального ритма по тем или иным причинам невозможно, то необходимо перевести тахисистолическую форму мерцательной аритмии в бради- или нормосистолическую, а также лечить недостаточность кровообращения. В таких случаях целесообразно назначение сердечных гликозидов (дигиталис, строфантин, коргликон). Иногда, чтобы предотвратить ухудшение состояния больных и стабилизировать достигнутый эффект (нормосистолия), приходится назначать поддерживающие дозы гликозидов (кордигит, изоланид, дигоксин) на протяжении многих месяцев и даже лет.

Проф. Г.И. Бурчинский

"Лечение мерцательной аритмии, лекарства" - статья из раздела