mahaon59.ru → Ковролин

Постменопаузальный остеопороз: препараты кальция в современной стратегии профилактики и лечения. Постменопаузальный остеопороз: как предупредить перелом кости? Как помочь справиться с постменопаузальным остеопорозом

Цель лечения постменопаузального остеопороза - блокада процессов резорбции костной ткани и активация процессов ремоделирования (формирования) кости.

Немедикаментозное лечение постменопаузального остеопороза

В рацион питания необходимо включать продукты с высоким содержанием кальция (рыбу, морепродукты, молоко), а также исключить алкоголь, кофе и отказаться от курения.

Лекарственная терапия постменопаузального остеопороза

При постменопаузальном остеопорозе проводят патогенетическую системную заместительную гормональную терапию. Также применяют препараты других групп.

Кальцитонин по 50 МЕ подкожно или внутримышечно через 1 день или по 50 МЕ интраназально 2 раза в день, курс от 3 нед до 3 мес при минимальных симптомах остеопороза или как поддерживающая терапия. При выраженном остеопорозе и переломах позвонков рекомендуют увеличить дозировку до 100 МЕ в день подкожно или внутримышечно 1 раз в день в течение 1 нед, затем по 50 МЕ ежедневно или через день в течение 2–3 нед.
Бисфосфонаты (этидроновая кислота) по 5–7 мг/кг массы тела в течение 2 нед каждые 3 мес.
Алендроновая кислота по 1 капсуле 1 раз в нед.
Кальция карбонат (1000 мг) в сочетании с колекальциферолом (800 МЕ). Препарат показан как для профилактики остеопороза и переломов, так и для комплексной терапии остеопороза в комбинации с кальцитонином илм бисфосфонатом. Прием карбоната кальция с холекальциферолом показан пожизненно.
Тамоксифен или ралоксифен по 1 таблетке 1 раз в день в течение не более чем 5 лет обычно назначают при раке молочной железы и остеопорозе. Препараты не обладают антиэстрогенным свойством, но оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань, в результате чего увеличивает МПКТ.

Хирургическое лечение постменопаузального остеопороза

Не применяют при данном заболевании.

Обучение пациентки

Необходимо объяснить пациенту, что восстановить костную ткань труднее, чем ее сохранить. Максимальная костная масса достигается в возрасте 20–30 лет, и 3 основных защитных фактора: физическая активность, полноценное питание и нормальный уровень половых гормонов - выступают необходимым условием ее сохранения.

Дальнейшее ведение пациентки

Терапия постменопаузального остеопороза длительная. Необходимо проводить контроль МПКТ с помощью костной денситометрии 1 раз в год.

Для динамической оценки эффективности лечения рекомендуют определять маркеры образования костной ткани:

сывороточный остеокальцин;
изофермент щелочной фосфатазы;
проколлагеновые пептиды.

После наступления менопаузы в организме женщины происходит ряд изменений, которые в большей мере касаются перестройки баланса гормонов. Это сказывается на состоянии практически всех систем организма, в том числе и костной ткани. Гипоэстрогения, вызванная нарушением обмена веществ, часто приводит к деструкции тканей кости, что вызывает остеопороз. Чтобы предотвратить развитие болезни, необходима эффективная профилактика.

Постменопаузальный остеопороз: основные причины

По статистике у 33% женщин в возрасте 50 лет наблюдается уменьшение минеральной плотности ткани. Первичный постменструальный остеопороз - один из наиболее распространенных видов остеопоротической болезни.

Остеопороз после менопаузы достаточно частое явление. Он проявляется как повышенная хрупкость костей и склонность к их переломам. Диагностирование патологии происходит уже после появления переломов. Основная причина постменопаузального остеопороза - угасание функции яичников, связанное с возрастными изменениями.

Уменьшение скелетной массы начинается уже с 35-40 лет. Это связано с наступлением менопаузы, когда снижается выработка эстрогенов, поэтому для предупреждения заболевания необходима своевременная профилактика.

Постменопаузальный остеопороз: что это такое и что его провоцирует?

Постменопаузальный остеопороз - это ускоренная потеря костной массы, связанная с прекращением месячных. Дальнейшее нарушение микроархитектоники костей может быть связано с изменением образа жизни. К основным причинам развития патологии относятся:

Уменьшение выработки эстрогенов. Женские гормоны принимают активное участие в процессе усвоения кальция - одного из строительных материалов костей. При недостатке этого элемента кости начинают разрушаться.
Неправильное питание. Недостаток кальция может быть вызван несбалансированным питанием, когда в рационе недостаточно молочных продуктов, рыбы, мяса, овощей, бобовых, фруктов.
Недостаточная физическая активность. С возрастом женщина становится менее подвижной. Усугубить ситуацию может избыток веса, различные заболевания, которые исключают возможность самостоятельного передвижения, постельный режим.
Возраст старше 65 лет. Наиболее подвержены риску развития остеопороза женщины, которым более 65 лет.

Риск развития недуга повышается при наследственной предрасположенности, сильном снижении массы тела, курении, чрезмерном употреблении алкоголя.

Постменопаузальный остеопороз: диагностика и симптомы

У большей части женщин патология протекает без симптомов. Диагностирование происходит уже в момент перелома, спровоцированного незначительным травмированием.

Симптомы постменструального остеопороза прогрессируют постепенно. По мере уменьшения костной массы начинают появляться боли в области поясницы, которые усиливаются в момент передвижения, поднятия тяжестей.

Чтобы избавиться от болей и неприятных ощущений в спине в течение дня необходим дополнительный отдых в горизонтальном положении.

Также к симптоматике остеопороза относятся:

быстрая утомляемость, ощущение тяжести в позвоночнике;
боль в костях в области таза, ног;
компрессионные переломы позвоночника, лучевых костей, лодыжек, бедренных костей, возникающих при малейших падениях и ударах;
нарушение правильности осанки.

Один из явных признаков постменопаузального остеопороза - перелом или снижение роста на несколько сантиметров в течение года.

Постменопаузальный остеопороз: формулировка диагноза, как определить нарушение

Диагностика постменопаузального остеопороза заключается в сдаче анализов и некоторых процедурах, среди которых:

анализ симптомов и жалоб пациентки;
изучение информации относительно заболеваний родственников;
анализ гинекологических болезней, перенесенных операций, число беременностей и их прерываний;
определение, в каком возрасте начались и закончились менструации;
проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, определяющей плотность костной ткани
анализ суточной мочи на уровень кальция;
биохимический анализ крови;
изучение биохимических показателей костного поражения.

Постменопаузальный остеопороз: лечение и профилактика

Один из наиболее эффективных вариантов терапии постменопаузального остеопороза - бисфосфонаты (лекарственные средства, в структуре которых выполнена замена атома кислорода на атом углерода).

Лечение постменопаузального остеопороза направлено на сохранение и увеличение костной массы. Терапия включает такие составляющие:

лечебная гимнастика и диета, насыщенная молочной продукцией, бобовыми, морепродуктами;
ношение специальных ортопедических изделий, которые снижают риск переломов;
одно из эффективных лечений постменопаузального остеопороза - препараты с повышенным содержанием кальция и витамина D;
улучшение состояния гормонального баланса за счет гормональной терапии;
прием препаратов, действие которых направлено на замедление разрушения костной ткани - это, к примеру, бисфосфонаты терапии постменопаузального остеопороза;
назначение средств для усиления костеобразования.

После формулировки диагноза постменопаузального остеопороза требуется неотложная терапия, которая поможет избежать различных осложнений.

Чтобы исключить симптомы диагностики лечения постменопаузального остеопороза, всегда рекомендуется придерживаться профилактических мер. Своевременное посещение врача, сбалансированное питание, двигательная активность - основной залог предупреждения болезни

Клинические рекомендации постменопаузального остеопороза заключаются не только в правильности питания и подвижном образе жизни, но и дополнительном приеме препаратов с кальцием и витамина D, который должен осуществляться во время повышенного риска истощения костной ткани: детский возраст, период беременности, наступление менопаузы. Также важно отказаться от вредных привычек, уменьшить потребление кофеина, дозировать пребывание на солнце, вовремя проходить гинекологические обследования. Пройти диагностику и проконсультироваться со специалистом можно .

17259 0 0

ИНТЕРАКТИВ

Для женщин крайне важно знать все о своем здоровье - особенно для первичной самодиагностики. Данный экспресс-тест позволит лучше прислушаться к состоянию вашего организма и не пропустить важные сигналы, чтобы понять необходимо ли вам обратиться к специалисту и записаться на прием.

Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины . Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза . В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП . В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома .

Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет .

В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната . Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани .

Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) . По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно . Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) . При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо . По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты . Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале .

Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения .

Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь . Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1-2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14-17%).

Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг . Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) .

В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

Литература

National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556-561.
Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74-75.
Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385-397.
Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241-1249.
Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231-237.
Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018-5024.
Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315-1322.
Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654-661.
Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968-1974.
Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184-190.
Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421-426.
Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207-213.
Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838-1846.
Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237-245.

Н. В. Торопцова , доктор медицинских наук
О. А. Никитинская , кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва

Постменопаузальный остеопороз представляет собой патологию скелетных костей, сопровождающуюся их повышенной хрупкостью и ломкостью, подверженностью переломам. Его развитие начинается вследствие постепенного угасания функции яичников, которое наблюдается после 35-40 лет.

С момента прекращения менструаций (регулярных маточных кровотечений, обусловленных физиологическим отторжением эндометрия, выстилающего матку) снижение скелетной массы и прочности ускоряется в разы. Развитие остеопороза, связанное с недостатком женских половых гормонов эстрогенов, регистрируется в 85% случаев и встречается преимущественно у женщин белой и азиатской расы.

Причины

Остеопорозу принадлежит «почетное» четвертое место, первые три уже заняты сердечно-сосудистыми, онкологическими и бронхолегочными патологиями. Деминерализации костей способствуют следующие факторы:

позднее начало (после 15 лет) и ранее прекращение (до 45 лет) менструаций;
низкая масса тела, субтильность при ИМТ
пожилой возраст;
генетическая предрасположенность;
переломы, в том числе давние, случившиеся несколько лет назад;
операции на яичниках, прежде всего двусторонняя овариэктомия (удаление обоих придатков);
отсутствие менструаций более года, нарушения цикла в репродуктивном возрасте;
рождение троих и более детей;
продолжительный период лактации, более 6 месяцев;
дефицит кальция и витамина D в рационе;
слишком высокие физические нагрузки или, напротив, малоподвижный образ жизни;
употребление кофе, крепкого чая и алкогольных напитков в больших дозах;
длительная терапия глюкокортикостероидными гормонами, например, при почечных патологиях.

Механизм влияния эстрогенов на кости остается недостаточно изученным. Однако не вызывает сомнений то, что эти гормоны вкупе с двигательной активностью и сбалансированным питанием являются главными факторами, определяющими массу и качество костных структур

Значение половых гормонов и их недостатка особенно актуально в подростковом, фертильном и климактерическом периоде. Формирование скелета весьма значительно зависит от соотношения женских и мужских гормонов, а активизация внутрикостного обмена прослеживается в нарастающем увеличении скелета.

Максимум костной массы приходится на возраст между двадцатью и тридцатью годами. При сохранении всех факторов защиты, к которым относится физическая активность, полноценное питание и синтез половых гормонов в достаточном количестве, создаются условия для нормального и естественного старения костей.

При остеопорозе кости становятся рыхлыми и хрупкими, и даже незначительный удар способен вызвать перелом

Этот процесс стартует после достижения женщиной 40-45 лет, в течение первых 5-10 лет выработка гормонов постепенно, но неуклонно падает. В результате костный обмен ускоряется, и происходит утрата костного вещества от 3-х до 5% ежегодно. Соотношение максимальной плотности костей и скорость утраты костного вещества и определяет риск развития постменопаузального остеопороза.

Падение уровня женских половых гормонов приводит к ускорению метаболизма в костях за счет усиления резорбционных процессов. Это, в свою очередь, вызывает уменьшение минеральной плотности костей. Гормоны эстрогены играют очень важную роль в регуляции костного обмена, но ключевыми причинами данного процесса являются генетические.

Симптомы

Более чем в половине случаев постменопаузный остеопороз протекает в скрытой, латентной форме. Женщина узнает о заболевании только после случившегося перелома, для которого не было особых причин.

Основными жалобами пациенток, которые заметили подозрительные симптомы после наступления менопаузы, являются следующие:

боль в нижней части спины и между лопатками, усиливающаяся после физической нагрузки и ходьбы;
слабость и повышенная утомляемость;
нарушение осанки, искривление позвоночника, уменьшение роста.

По мере прогрессирования заболевания болевой синдром становится сильнее и приобретает неутихающий характер. Нередко причиной болезненности являются микропереломы трабекул (губчатого костного вещества), которые возникают после поднятия тяжести или резкого движения.

Чаще всего диагностируются переломы поясничных и грудных позвонков, запястья, голеностопа и бедра. В дальнейшем деформируются позвонки, слабеют мышцы, и образуется кифоз грудного отдела позвоночника.

При переломе позвонков не только уменьшается рост человека, но и сильно снижается двигательная активность вплоть до неспособности самообслуживания. Если рост стал меньше на 2 см, то это является весомым поводом подозревать развитие остеопороза.

Классификация

Остеопороз может быть первичным и вторичным. Первичная форма заболевания развивается в 85% случаев и не всегда имеет очевидную причину.

Постменопаузальный остеопороз является первичным, вторичная форма возникает на фоне следующих состояний:

эндокринных патологий;
болезней желудочно-кишечного тракта;
длительной неподвижности;
хронической недостаточности почек;
приема гормональных препаратов и Гепарина в течение 3-х и более месяцев;
гематологических заболеваний.

Диагностика

После первичного осмотра и сбора анамнеза пациенту назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Чтобы оценить состояние костной ткани, чаще всего проводится двухэнергетическая радиоденситометрия. Данный метод не без оснований считается наиболее эффективным в постменопаузальном периоде, поскольку позволяет определить минеральную плотность костей осевого скелета и бедра.

Денситометрия представляет собой современный метод определения плотности костей посредством рентгеновских лучей

Несколько реже назначается ультразвуковая денситометрия. Рентгенологическое исследование целесообразно только при потере костной массы более 30%.

При подозрении на остеопороз необходимо сдать общий и биохимический анализ крови, мочи. По показаниям могут назначаться:

анализ крови на гормоны (ФСГ, эстрадиол, тиреотропный гормон);
коагулограмма (для оценки свертываемости крови);
УЗИ внутренних органов, маммография;
рентген позвоночника в косой проекции (грудного и поясничного отделов).

В редких случаях врач направляет на МРТ позвоночника и прохождение генетических тестов. Наиболее значимыми показателями в крови является уровень кальция и кальцитонина, по результатам анализа мочи выявляется содержание гидроксипролина, стелопептидов коллагена 1 типа и сывороточного остеокальцина.

Лечение

Основной задачей терапии остеопороза является снижение потери костной массы, нормализация показателей маркеров костного гомеостаза, улучшение качества костной ткани и уменьшение частоты переломов. Выполнение всех этих условий позволяет повысить качество жизни больных, избавив их от болевого синдрома и возвратив возможность нормальной физической активности.

Грамотно составленная лечебная схема при климаксе способна улучшить процессы ремоделирования костей, для достижения этой цели используются препараты нескольких групп:

заместительная гормональная терапия, ЗГТ. Проводится преимущественно комбинированными препаратами с низкими дозами эстрогена и прогестерона. Исключение составляют пациентки, у которых удалена матка, в этом случае достаточно монотерапии эстрогенами;
бисфосфонаты и кальцитонины обладают антирезорбтивным действием;
метаболиты витамина D;
Остеохин (Иприфлавон) относится к лекарственным средствам природного происхождения, благотворно влияющим на равновесие остеосинтеза и остеорезорбции;
в редких случаях назначаются анаболические стероиды, соматотропный гормон, андрогены и фториды. Эти препараты также способны усиливать процесс образования новой костной ткани;
Карбонат кальция в комбинации с Колекальциферолом рекомендуется принимать длительно, в течение всей жизни.

Продолжительность гормонозаместительной терапии составляет от трех до пяти лет минимум, начинать ее лучше всего уже в период перименопаузы. Именно в это время ускоряется потеря костной ткани из-за угасания функции яичников. Стоит отметить, что пожилым женщинам назначается половинная доза гормональных средств, поскольку этого вполне достаточно для надежной защиты костей.

Если возраст пациентки больше 60 лет, то препаратами выбора становятся бисфосфонаты либо Кальцитонин, а также селективные модуляторы эстроген-рецепторов и Стронция Ранелат (Бивалос).

Использование заместительной гормональной терапии имеет ряд преимуществ и помогает улучшить не только состояние костей. Прием лекарств эстроген-гестагенной группы в значительной степени способствует снижению интенсивности вегетативных симптомов климактерического синдрома вплоть до их полного исчезновения.

Кроме того, ЗГТ является отличной профилактикой урогенитальных расстройств и злокачественных новообразований толстой кишки. Женщины, которые принимают гормоны в лечебных целях, отмечают также улучшение состояния кожи и волос, повышение мышечного тонуса.

Препарат Бивалос (Стронция Ранелат) стимулирует образование новых костных тканей и замедляет процесс их разрушения

Для купирования острого болевого синдрома при переломах позвонков назначают Кальцитонин в виде спрея. Препарат вводится интраназально каждый день, в течение нескольких лет.

Если женщине назначается гормональное лечение, то первое контрольное обследование проводится уже через 3 месяца. В дальнейшем необходимо посещать врача каждые полгода, а раз в год делать маммографию, остеоденситометрию, УЗИ органов малого таза и тест на цитологию (цитологический мазок шейки матки).

Оперативное лечение постменопаузального остеопороза проводится только при осложнениях, в частности при переломе шейки бедра.

Как бы банально это ни звучало, но лучшая профилактика остеопороза – это здоровый образ жизни. Особое внимание необходимо уделить рациону питания и регулярной физической активности. В меню должно быть достаточно кальциесодержащих продуктов. К ним относятся все виды молочной и кисломолочной продукции, а также курага, сардины, миндаль и кунжут.

Витамин D обладает способностью повышать усвояемость кальция почти на 70% и снижать скорость его выведения из организма. Синтез витамина D происходит под воздействием солнечных лучей, но проживание в регионах с низкой солнечной активностью может вызвать его дефицит. Компенсировать недостаток можно с помощью продуктов, например, рыбьего жира и печени.

Постменопаузальный остеопороз - это заболевание скелета, проявляющееся повышенной хрупкостью костей и склонностью к переломам на фоне возрастного угасания функции яичников.
Снижение массы скелета и прочности костей начинается уже в 35-40 лет. После прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) этот процесс значительно ускоряется, что связано с недостаточным образованием эстрогенов - женских половых гормонов.
При развитии выраженного постменопаузального остеопороза наиболее характерны переломы позвонков, костей предплечья и шейки бедренной кости.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Долгое время остеопороз протекает без клинических проявлений. И только после значительной потери костной массы возникают следующие симптомы:

боль в спине (в области поясницы и крестца), усиливающаяся при ходьбе, поворотах туловища, поднятии тяжестей;
чувство тяжести в позвоночнике между лопатками, быстрая утомляемость;
боли в области костей таза (пояса нижних конечностей), в костях ног;
компрессионные переломы позвонков (уменьшается высота тела позвонка), переломы лучевых костей (кость между запястьем и локтевым суставом), лодыжек (костей голени), костей бедра, возникающие после незначительной нагрузки или легкого падения или вовсе без причины;
нарушение осанки, искривление позвоночника, снижение роста (иногда на несколько сантиметров в год).

Причины

Причины постменопаузального остеопороза:

снижение количества эстрогенов (женских половых гормонов), которые регулируют процессы восстановления и обновления костной ткани, участвуют в обмене кальция (минерала, необходимого для прочности костей);
неправильное питание (нехватка в рационе молочных продуктов, овощей, зелени, бобовых, рыбы, избыток жиров, легкоусвояемых углеводов, соли и др.);
снижение физической активности.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

возраст старше 65 лет;
европеоидная раса;
наследственная предрасположенность (остеопороз или частые переломы у родственников);
длительный прием глюкокортикоидов (лекарственных препаратов - гормонов коры надпочечников и их аналогов);
вынужденная неподвижность (например, после нарушения мозгового кровообращения - инсульта), длительный постельный режим при различных заболеваниях;
пониженная масса тела;
раннее наступление менопаузы (последняя менструация (ежемесячное маточное кровотечение, связанное с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте до 45 лет);
предшествующие гинекологические заболевания (бесплодие, удаленные яичники, скудные менструации или их отсутствие и др.);
курение;
избыточное потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола и др.)
злоупотребление алкоголем.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (наличие болей в позвоночнике и костях, « случайные» переломы, длительный прием каких-либо лекарственных препаратов, особенности питания и др.).
Анализ наследственного анамнеза (страдали ли родственники подобными заболеваниями, частыми переломами и др.).
Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, количество беременностей, абортов и т. д.).
Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, как давно прекратились менструации и т. д.).
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) - рентгеновский метод исследования плотности различных частей скелета (чаще всего позвоночника, костей предплечья и бедренной кости), имеющий высокую точность и позволяющий диагностировать остеопороз на ранних стадиях (при еще незначительной потере костной массы).
Биохимический анализ крови (определение в крови концентрации кальция, фосфора, натрия, калия, хлора, белка, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы и др.).
Анализ суточной мочи на концентрацию кальция.
Определение биохимических показателей (маркеров) костного поражения. Анализ, с одной стороны, показывает количество продуктов распада кости, а с другой - аминокислот и ферментов, участвующих при ее построении. В зависимости от соотношения этих маркеров можно сделать вывод о преобладании процессов распада (резорбции) кости над ее восстановлением при остеопорозе.

Лечение постменопаузального остеопороза

Диета, обогащенная молочными продуктами, морепродуктами, бобовыми.
Лечебная физкультура.
Ношение корсетов или специальных фиксаторов, снижающих риск переломов.
Прием препаратов кальция и витамина D.
Заместительная гормональная терапия аналогами половых гормонов (эстрогены, а также их комбинации с другими гормонами).
Прием препаратов, замедляющих разрушение костей (бисфосфонаты, кальцитонины и др.).
Прием препаратов, усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, аналоги гормонов паращитовидной железы, андрогены и др.).

Осложнения и последствия

Постоянные боли в костях.
Переломы костей при подъеме тяжестей, легких падениях, ушибах, неловком движении, то есть при минимальной травме или вовсе без видимой причины.
Искривление позвоночника.
Уменьшение роста – « стаптывание», иногда до 4-х см в год.
Снижение уровня качества жизни.

Профилактика постменопаузального остеопороза

Рациональное питание, обогащение диеты продуктами, содержащими кальций (молочные продукты, рыбные консервы, орехи, морепродукты, овощи, листовая зелень).
Подвижный образ жизни, физическая культура, регулярные упражнения в соответствии с возрастными нормами.
Дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в особые периоды жизни (в детском возрасте, в период беременности и кормления грудью, в период постменопаузы (отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) на фоне возрастного угасания функции яичников)).
Отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).
Умеренное употребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола, энергетические напитки).
Дозированное пребывание на солнце.
Своевременное и полное лечение гинекологических заболеваний, а также состояний, связанных с дефицитом или нарушением баланса гормонов в организме.
Регулярное посещение (2 раза в год).

Авторы
1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
5. Новая концепция в лечении постменопаузального остеопороза (обзор литературы) / С. В. Юренева. - журнал « Лечащий врач», №05, 2010 год.
6. Постменопаузальный остеопороз / Н. В. Торопцова, О. А. Никитинская. - журнал « Лечащий врач», №03, 2009 год.
7. Постменопаузальный остеопороз. Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза /С. В. Юренева. - Consilium Medicum Том 06/N 9, 2004 год.