Изменения глазного дна при заболеваниях. Глазное дно

Частота поражения глазного дна у больных с гипертонической болезнью, по данным различных авторов, варьирует от 50 до 95%. Эта разница вызвана отчасти возрастными и клиническими различиями изучаемого контингента больных, но главным образом трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при гипертонической болезни.

Врачи придают большое значение таким изменениям при ранней диагностике ГБ, определению ее стадии и фазы, а также эффективности проводимой терапии.

Ошибки в диагностике могут быть связаны со значительными индивидуальными вариациями ретинальных сосудов у здоровых людей, и некоторые из вариантов (относительно узкие артерии, повышенная извитость сосудов, симптом "перекреста") могут быть неправильно интерпретированы, как гипертонические изменения.

Сосуды сетчатки и зрительного нерва

1 - ДЗН
2 - воронка зрительного нерва с центральными сосудами сетчатки;
3 - н. носовая артериола;
4 - н. носовая венула;
5 - н. височная венула;
6 - н. височная артериола;
7 - желтое пятно с ц. ямкой;
8 - в. височная артериола;
9 - в. височная венула;
10 - в. носовая артериола;
11 - в. носовая венула.

Центральная артерия сетчатки в орбитальном ее отделе имеет строение, типичное для артерий среднего калибра. После прохождения решетчатой пластинки склеры толщина сосудистой стенки уменьшается вдвое изза истончения (с 20 до 10 мкм) всех ее слоев. Внутри глаза артерия многократно делится дихотомически. Начиная со второй бифуркации, ee ветви теряют присущие артериям особенности и превращаются в артериолы.

Питание внутриглазной части зрительного нерва осуществляется в основном (за исключением нейроретинального слоя диска зрительного нерва) из задних цилиарных артерий. Кзади от решетчатой пластинки склеры зрительный нерв снабжается центрифугальными артериальными веточками, идущими от центральной артерии сетчатки, и центропетальными сосудами, отходящими от глазничной артерии.

Капилляры сетчатки и ДЗН имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются от прекапиллярных артериол и соединяются в венулы. Эндотелий капилляров сетчатки и зрительного нерва образует непрерывный слой с плотными контактами между клетками.

Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые участвуют в регуляции кровотока. Единственным коллектором крови как для сетчатки, так и для диска зрительного нерва служит центральная вена сетчатки.

Неблагоприятное влияние различных факторов на ретинальное кровообращение сглаживается за счет сосудистой ауторегуляции, обеспечивающей оптимальный кровоток с помощью местных сосудистых механизмов. Такой кровоток обеспечивает нормальное протекание метаболических процессов в сетчатке и зрительном нерве.

Патоморфология сосудов сетчатки при гипертонической болезни

Патоморфологические изменения в начальной транзиторной стадии болезни заключаются в гипертрофии мышечного слоя и эластических структур в мелких артериях и артериолах.

Стабильная артериальная гипертензия приводит к

• гипоксии,
• эндотелиальной дисфункции,
• плазматическому пропитыванию сосудистой стенки с последующим гиалинозом и артериолосклерозом.

В тяжелых случаях фибриноидный некроз артериол сопровождается тромбозом, геморрагиями и микроинфарктами ткани сетчатки.

Сосуды сетчатки

На глазном дне хорошо видны два сосудистых дерева: артериальное и венозное. Следует различать:

1. выраженность каждого их них,
2. особенности ветвления,
3. соотношение калибра артерий и вен,
4. степень извитости отдельных ветвей,
5. характер светового рефлекса на артериях.

Выраженность, богатство артериального дерева зависят от интенсивности кровотока в центральной артерии, рефракции и состояния сосудистой стенки. Чем интенсивнее кровоток, тем лучше видны мелкие артериальные веточки и тем ветвистее сосудистое дерево. При гиперметропии сосуды сетчатки при офтальмоскопии кажутся шире и ярче, чем при эмметропии, а при миопии они становятся более бледными. Возрастное уплотнение сосудистой стенки делает менее заметными мелкие веточки, и артериальное дерево глазного дна у пожилых лиц выглядит обедненным.

При гипертонической болезни артериальное дерево часто выглядит бедным из-за тонического сокращения артерий и склеротических изменений их стенок. Венозные сосуды, наоборот, нередко становятся более выраженными и приобретают более темную, насыщенную окраску. Следует отметить, что в некоторых случаях, при условии сохранения эластичности сосудов, у больных с гипертонической болезнью наблюдается не только венозное, но и артериальное полнокровие. Изменения артериального и венозного сосудистого русла проявляются и в изменении артериовенозного соотношения сосудов сетчатки. В норме это соотношение составляет примерно 2:3, у больных гипертонической болезнью оно часто уменьшается из-за сужения артерий и расширения вен.

Сужение ретинальных артериол – не обязательный симптом. Выраженное сужение, которое можно определить клинически, встречается лишь в половине случаев. Нередко суживаются только отдельные артериолы. Характерна неравномерность этого симптома. Она проявляется асимметрией состояния артерий на парных глазах, сужением только отдельных сосудистых веточек, неравномерностью калибра одного и того же сосуда. В функциональной фазе болезни эти симптомы вызваны неодинаковым тоническим сокращением сосудов, в склеротической фазе – неравномерным утолщением их стенок.

Значительно реже, чем сужение артерий, при гипертонической болезни наблюдается их расширение. Иногда и сужение, и расширение артерий и вен можно видеть в одном и том же глазу и даже на одном и том же сосуде. В последнем случае артерия приобретает вид неровной цепочки со вздутиями и перехватами.

Один из частых симптомов при гипертонической ангиопатии – нарушение нормального ветвления ретинальных артерий. Обычно артерии ветвятся дихотомически под острым углом. Под влиянием повышенных пульсовых ударов у гипертоников этот угол имеет тенденцию к увеличению, и нередко можно видеть ветвление артерий под прямым и даже тупым углом («симптом бычьих рогов»). Чем больше угол ветвления, тем больше сопротивление движению крови в этой зоне, тем сильнее тенденции к склеротическим изменениям, тромбозу и нарушению целости сосудистой стенки. Высокое артериальное давление и большая пульсовая амплитуда сопровождаются увеличением не только бокового, но и продольного растяжения сосудистой стенки, что ведет к удлинению и извитости сосуда. У 10–20% больных наблюдается также извитость перимакулярных венул (симптом Гвиста).

Существенное значение для диагностики гипертонического глазного дна имеет симптом перекреста Гунна–Салюса. Сущность симптома заключается в том, что в месте перекреста уплотненной артерией венозного сосуда происходит частичное передавливание последнего.

Различают три клинические степени этого симптома.

1. Первая степень характеризуется сужением просвета вены под артерией и около места перекреста сосудов.
2. Особенностью второй степени является не только частичное передавливание вены, но и смещение ее в сторону и в толщу сетчатки («симптом дуги»).
3. Третья степень перекреста сосудов также характеризуется симптомом дуги, но вена под артерией не видна и кажется полностью передавленной. Симптом перекреста и венозной компрессии – один из самых частых при гипертонической болезни. Однако этот симптом можно встретить и при ретинальном артериосклерозе без сосудистой гипертензии.

К патогномоничным для ретинального артериосклероза при гипертонической болезни симптомам относят появление боковых полос (футляров) вдоль сосуда, симптомы медной и серебряной проволоки. Появление белых боковых полос объясняется утолщением и снижением прозрачности сосудистой стенки. Полосы видны по краю сосуда, так как здесь более толстый слой стенки и более тонкий слой крови по сравнению с центральной частью сосуда. Одновременно световой рефлекс с передней поверхности сосуда становится более широким и менее ярким.

Симптом медной проволоки обнаруживается преимущественно на крупных ветвях и отличается расширенным с желтоватым оттенком световым рефлексом. Симптом указывает на склеротические изменения сосуда с преобладанием эластической гипертрофии или на плазматическое пропитывание сосудистой стенки с липоидными отложениями.

Симптом серебряной проволоки появляется на артериолах второго или третьего порядка: сосуд узкий, бледный, с ярким белым аксиальным рефлексом, нередко он кажется полностью запустевшим.

Ретинальные геморрагии

Геморрагии в сетчатку при гипертонической болезни возникают путем диапедеза эритроцитов через измененную стенку микрососудов, разрыва микроаневризм и мелких сосудов под влиянием повышенного давления или как последствие микротромбозов.

Особенно часто геморрагии возникают в слое нервных волокон около диска зрительного нерва. В таких случаях они имеют вид радиально расположенных штрихов, полосок или языков пламени. В макулярной зоне кровоизлияния находятся в слое Генли и имеют радиальное расположение.

Значительно реже геморрагии обнаруживаются в наружном и внутреннем плексиформных слоях в виде пятен неправильной формы.

Ретинальные экссудаты

Для гипертонической болезни особенно характерно появление напоминающих вату мягких экссудатов. Эти сероватобелого цвета, рыхлые на вид проминирующие кпереди очаги появляются преимущественно в парапапиллярной и парамакулярной зонах.

Они быстро возникают, достигают максимального развития в течение нескольких дней, но никогда не сливаются друг с другом. При рассасывании фокус постепенно уменьшается в размерах, уплощается и фрагментируется.

Ватообразный очаг представляет собой инфаркт небольшого участка нервных волокон, вызванный окклюзией микрососудов. В результате блокады нарушается аксоплазматический транспорт, нервные волокна набухают, а затем фрагментируются и распадаются.

Следует отметить , что подобные очаги не патогномоничны для гипертонической ретинопатии и могут наблюдаться при

• застойных дисках,
• диабетической ретинопатии,
• окклюзии центральной вены сетчатки,
• некоторых других поражениях сетчатки, при которых развиваются некротические процессы в артериолах.

В отличие от ватообразных очагов твердые экссудаты при гипертонической болезни не имеют прогностического значения. Они могут быть точечными и более крупными, округлыми или неправильной формы, располагаются в наружном плексиформном слое и состоят из липидов, фибрина, клеточных остатков и макрофагов.

Полагают, что эти отложения возникают в результате выхода плазмы из мелких сосудов и последующей дегенерации тканевых элементов. В макулярной области твердые очаги имеют полосчатую форму и радиальное расположение, образуя полную или неполную фигуру звезды. Они имеют такую же структуру, как и другие твердые очаги. При улучшении состояния больного фигура звезды может рассасываться, но этот процесс идет долго в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет.

Отек сетчатки и диска зрительного нерва

Отек сетчатки и диска зрительного нерва, сочетающийся с появлением мягких очагов, свидетельствует о тяжелом течении болезни.

Отек локализуется в основном в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов. При большом содержании протеинов в транссудате сетчатка теряет прозрачность, становится сероватобелой и сосуды местами прикрываются отечной тканью.

Отек диска зрительного нерва может быть выражен в различной степени от легкой смазанности его контура до картины развитого застойного диска. Застойный диск часто сочетается с отеком перипапиллярной сетчатки, ретинальными геморрагиями и ватообразными очагами.

Зрительные функции

Понижение темновой адаптации один из самых ранних функциональных признаков при гипертонической ретинопатии.

Одновременно наблюдается умеренное сужение изоптер и границ поля зрения, а также расширение "слепого пятна". При выраженной ретинопатии можно обнаружить скотомы, локализующиеся в парацентральной области поля зрения.

Острота зрения снижается значительно реже: при ишемической макулопатии, макулярных геморрагиях, при возникновении отечной макулопатии и при формировании эпиретинальной мембраны в поздней стадии нейроретинопатии.

Классификация гипертонических изменений глазного дна

В настоящее время нет общепризнаной классификации гипертензивных ангиоретинопатий. В России и странах ближнего зарубежья (бывших республиках СССР) наиболее популярна классификация М.Л.Краснова и ее модификации.

М.Л.Краснов выделил три стадии изменений глазного дна при ГБ:

1. гипертоническая ангиопатия, характеризующаяся только функциональными изменениями ретинальных сосудов;
2. гипертонический ангиосклероз;
3. гипертоническая ретино- и нейроретинопатия, при которой поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и ДЗН.

• склеротическую,
• почечную и
• злокачественную.

Наиболее тяжелые изменения в сетчатке наблюдаются при почечной и особенно злокачественной формах.

Стадии гипертонической болезни и прогноз для жизни больного определяются высотой артериального давления и выраженностью сосудистых изменений в почках, сердце и головном мозге. Эти изменения не всегда параллельны с поражениями сетчатки, однако между ними все же существует определенная зависимость. Поэтому множественные кровоизлияния в сетчатку, появление участков ишемии, неперфузируемых зон, ватообразных экссудатов, а также выраженный отек диска зритеьлного нерва, перипапиллярной сетчатки указывают на тяжелый прогрессирующий характер заболевания и на необходимость изменения и интенсификации лечебных мер.

Лечение гипертонической нейроретинопатии

Терапия гипертонической (нейро)ретинопатии заключается в лечении основного заболевания .

Для уменьшения ишемии сетчатки используют вазодилататоры, расширяющие преимущественно сосуды мозга и глаза (трентал, кавинтон, ксавин, стугерон).

Для уменьшении гипоксии нередко используют ингаляции кислорода. Однако кислород может вызвать сужение ретинальных сосудов. Поэтому предпочитают назначать ингаляции карбогена, который кроме кислорода содержит углекислый газ (58%). Углекислота обладает сильным вазодилатационным действием на сосуды мозга и глаза.

Для улучшения состояния реологии крови и предупреждения возникновения тромбозов используют антиагреганты.

Следует учитывать, что устранение ишемии сетчатки может привести к развитию постишемического реперфузионного синдрома, который заключается в чрезмерной активации свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов. Поэтому существенное значение имеет постоянный прием антиоксидантов (альфатокоферол, аскорбиновая кислота, ветерон, диквертин).

Полезно назначение ангиопротекторов, особенно доксиума.

Препараты, содержащие протеолитические ферменты (вобэнзим, папаин, рекомбинантная проурокиназа) используют для рассасывания внутриглазных кровоизлияний.

Для лечения ретинопатий различного генеза назначают транспупилларное облучение сетчатки с помощью низкоэнергетического инфракрасного диодного лазера.

У пациентов с миопией в большинстве случаев имеются изменения в области глазного дна (вокруг диска зрительного нерва).

Выделяют несколько разновидностей подобных патологий:

Миопический конус;

Околодисковые световые рефлексы, представленные в форме дуги;

Истинные стафиломы.

Даже у пациентов с начальной формой близорукости вблизи диска зрительного нерва выявляются параллельные рефлексы, которые располагаются на границе диска. Они могут быть одиночными, двойными. В случае из выявления нередко речь идет о начальных аномалиях строения стенки глаза в области заднего полюса.

Миопический конус

Миопические конусы выглядят как серповидные образования белого цвета с четкими границами. Расположены они в височной области диска. На границе таких патологических образований зачастую имеется пигментация, выраженность которой может быть различной (вплоть до полного перекрытия темным пигментом). Иногда пигментные образования в виде глыбок расположен вокруг конуса. В ряде случаев в самом конусе удается выявить зародыши хориоидальных сосудов.

В случае небольшого диаметра, составляющего менее 20% от диаметра диска зрительного нерва, конус имеет название серпа. Если диаметр образования превышает эти значения, то оно называется собственно конусом. Иногда такие круговые конусы еще называют стафиломами, однако структура их отличается от строения истинных стафилом.

Серпы формируются в результате того, что канал зрительного нерва располагается не перпендикулярно плоскости склеральной оболочки. При этом стенка такого канала выглядит как серп. Цвет этого новообразования связан с просвечиванием белой склеры. Образование конусов связано с атрофическими процессами в пигментном эпителиальном слое около диска и с растяжением собственно склеры. Это приводит к улучшению просвечивания сосудистой оболочки, которая также подвергается дистрофическим процессам. Сквозь эту оболочку просвечивает склера. Формирование конусов чаще всего не оказывает влияния не остроту зрения.

У пациентов с высокой степенью миопии конус в виде кольца покрывает область вокруг диска зрительного нерва.

Стафилома

Под стафиломами понимают истинное выпячивание склеры. Чаще всего они формируются у пациентов с высокой степенью близорукости. При офтальмоскопии врач визуализирует выступающую окружность, расположенную в непосредственной близости от зрительного нерва. здесь же иногда выявляется характерный перегиб ретинальных сосудов.

В случае прогрессивного течения миопии доктор обнаруживает терассовидные изменения глазного дна, связанные с постепенным формированием стафилом.

В конце прошлого века ученые считали подобные изменения аномалиями развития, связанными с нарушением формирования сосудистой оболочки у края диска зрительного нерва. Если имеется несоответствие между размерами диска и склерозориоидального канала, может сформироваться круговой конус. Кроме данных офтальмоскопии в этом случае необходимо учитывать клинико-статистические параметры:

Конусы могут сформироваться не только на фоне миопии, но и в случае дальнозоркости или нормальной рефракции.

Результаты патоморфологического исследования схожи у пациентов с нормальной рефракцией и с миопией.

Даже при одинокой оси глаза размер конуса может значительно различаться.

В пользу приобретенного характера конусов свидетельствуют следующие факты:

Формированию конусов способствует значительное отклонение в форме глаза.

При врожденных конусах у младенцев гистологическая картина отличается от данных, полученных при исследовании конусов у пациентов с увеличением оси глаза.

Даже при одинаковой оси глаза, форма яблока может быть как шаровидной, так и удлиненной. Старые авторы считают, что маленькие конусы чаще имеют врожденный характер, тогда как конусы большого размера связаны с патологическим процессом.

У детей до семи лет и у новорожденных пациентов косы встречаются значительно реже, чем у более старших пациентов.

В старших школьников происходит увеличение количества конусов.

У взрослых пациентов обычно удается установить связь между появлением конусов и наличием близорукости.

Анализ данных о длине оси глаза у пациентов с конусами или без них.

При истинной стафиломе на фоне миопии происходит выпячивание заднего полушария глаза. Также они называются истинными задними склерэктазиями. Характерным признаком этих новообразований является присутствие складчатости в зоне глазного дна (височная область). Ретинальные сосуды в этой зоне формируют перегиб, которые сходен с перегибом на фоне глаукоматозной экскавации.

Изменения глаз при близорукости

Прогрессирующая близорукость является довольно серьезным патологическим состоянием, которое нередко принимает злокачественное течение. Состояние это во всех случаях имеет осевую природу.

Тем не менее, чаще всего происходит только увеличение продольной оси, которое возникает за счет растяжения заднего полушария.

Например, при исследовании трупного материала, полученного от мужчины, обнаружена эмметропия с одной стороны и выраженная миопия (до 15 диоптрий) с другой. При этом в здоровом глазу продольная ось составляла 27 мм, а в пораженном – 32 мм. Контур в области переднего полушария при наложении полностью совпадает, в связи с чем можно сделать вывод, что растяжения глазного яблока произошло исключительно за счет растяжения заднего отрезка.

Изменения в центральной области

При высокой степени миопии в области глазного дна также появляются существенные изменения, которые приводят к серьезным негативным последствиям. При прогрессирующей близорукости можно обнаружить миопические стафиломы и конусы довольно существенных размеров.

Наибольшую опасность представляют трансформации, происходящие в области макулы. Чаще эти процессы носят дегенеративный и атрофический характер и связаны с растяжением заднего полюса глазного яблока. В результате серьезного растяжения пограничная эластическая пленка на сосудистой оболочки попросту лопается с образованием трещин. Последние выглядят как беловатые или желтоватые полоски, которые провоцируют дальнейшую атрофию сосудистой оболочки. При этом происходит образование белых полиморфных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию. В связи с тем, что растяжение влияет также и на пигментный эпителий, в нем выявляют разбросанные скопления пигмента или глыбки.

Влияние растяжение на сосуды может быть выражено в различной степени. При этом образуются кровоизлияния в области макулы, которые очень медленно рассасываются. Эти очаги черного цвета называют пятном Фукса. Они состоят из отдельных участков или представлены сплошной областью. Формирование пятна Фукса происходит крайне медленно, нередко на протяжении нескольких лет. Однако при массивных кровоизлияниях пятно Фукса формируется довольно быстро.

В случае постепенной трансформации при миопии у пациентов возникают метаморфопсии, которые проявляются искривлением формы и линий различных предметов. В дальнейшем отмечается ухудшение зрения, что заканчивается формированием центральной скотомы и полной центральной слепоте.

При прогрессирующей близорукости можно обнаружить миопические стафиломы и конусы довольно существенных размеров.

Изменения на периферии

При прогрессировании миопии изменения формируется в периферических областях глазного дна. Чаще всего происходит формирование кистевидной дегенерации в области зубчатой линии сетчатой оболочки. Эти дегенерации постепенно прогрессируют и приводят к истончению сетчатки. При этом появляется большое количество дефектов в сетчатки. которые представлены отверстиями овальной, щелевидной или круглой формы. Также нередко присутствуют изменения стекловидного тела. которые совместно с атрофией сетчатки являются одной из причин отслойки сетчатой оболочки. Последняя чаще возникает при разрывах в различных областях глазного дна.

Изменения в стекловидном теле воспринимаются пациентов как летающие мушки перед глазами. Нередко вполе зрения появляются летающие пятна, которые могут различаться по величине. Они всегда подвижны при движении зрачка, но иногда подвижность присутствует и при фиксированном взгляде. Появление летающих мушек связано с мелкими сгущениями вещества стекловидного тела, которые приводят к возникновению тени на сетчатой оболочке. При офтальмоскопии эти точечные трансформации удается выявить далеко не всегда. Истинные помутнения, которые представлены хлопьями, нитями или полиморфными пятнами, без труда выявляются при обследовании пациентов в проходящем свете. Образование их при миопии высокой степени связано с небольшими кровоизлияниями или же со склеиванием фибрилл. Геморрагии могут возникать из сосудов сетчатки (определяются в глубоких слоях стекловидного тела) или же из артерий цилиарного тела и хориоидеи (определяются в передних слоях стекловидного тела).

Кровоизлияния, выявляемые при миопии высокой степени в области глазного дна, обычно мелкие и локализуются преимущественно в центральной зоне сетчатки. Геморрагии помимо макулярной зоны, могут выявляться и в парацентральной области глазного дна. Последние обычно более массивные.

Близорукость

Близорукость

Близорукость в общей популяции встречается довольно часто: по данным ВОЗ, миопией страдает 25-30% населения планеты. Чаще всего близорукость развивается в детском или пубертатном возрасте (от 7 до 15 лет) и в дальнейшем либо сохраняется на имеющемся уровне, либо прогрессирует. При близорукости световые лучи, исходящие от расположенных вдалеке объектов, собираются в фокус не на сетчатке, как в нормальном глазу, а впереди нее, вследствие чего изображение получается нечетким, расплывчатым, смазанным.

Состояние близорукости впервые было описано еще Аристотелем в IV в. до н. э. В своих трудах философ отмечал, что некоторые люди для лучшего различения удаленных предметов вынуждены прищуривать глаза и назвал данный феномен «миопс» (от греч. — «щуриться»). В современной офтальмологии близорукость имеет другое название – миопия.

Причины близорукости

В норме, при 100% зрении, параллельные лучи от находящихся вдали предметов, пройдя через оптические среды глаза, фокусируются в точку изображения на сетчатке. В миопичном глазу изображение формируется перед сетчаткой, а до световоспринимающей оболочки доходит только нерезкая и расплывчатая картинка. При близорукости такая ситуация возникает только при восприятии глазом параллельных световых лучей, т. е. при дальнем зрении. Лучи, исходящие от близких предметов, имеют расходящееся направление и после преломления в оптической среде глаза проецируются строго на сетчатку, формируя четкое и ясное изображение. Поэтому пациент с близорукостью плохо видит вдаль и хорошо вблизи.

Для ясного различения отдаленных предметов нужно придать параллельным лучам расходящееся направление, что достигается с помощью специальных (очковых или контактных) рассеивающих линз. Преломляющую силу линзы, указывающую на насколько необходимо ослабить рефракцию миопичного глаза, принято выражать в диоптриях (дптр) – именно с этой точки зрения и определяется величина близорукости, которая обозначается отрицательным значением.

В основе близорукости лежит несоответствие преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. Поэтому механизм близорукости, во-первых, может быть связан с чрезмерной длиной оптической оси глазного яблока при нормальной преломляющей силе роговицы и хрусталика. При близорукости длина глаза достигает 30 и более мм (при нормальной длине глаза у взрослого — 23- 24 мм), а его форма становится эллипсовидной. При удлинении глаза на 1 мм. степень близорукости увеличивается на 3 дптр. Во-вторых, при близорукости может иметь место слишком сильная преломляющая сила оптической системы (свыше 60 дптр) при нормальной длине оптической оси глаза (24 мм). Иногда при близорукости имеет место смешанный механизм — сочетание этих двух дефектов. В обоих случаях изображение предметов не может нормально фокусироваться на сетчатке, а формируется внутри глаза; при этом на сетчатку проецируются только фокусы от расположенных близко к глазу предметов.

В большинстве случаев близорукость является наследственной. При наличии миопии у обоих родителей близорукость у детей развивается в 50% случаев; при нормальном зрении родителей – только у 8% детей.

Частой причиной, способствующей развитию близорукости, выступает несоблюдение требований гигиены зрения: чрезмерные по продолжительности зрительные нагрузки на близком расстоянии, недостаточная освещенность рабочего места, длительная работа за компьютером или просмотр телевизора, чтение в транспорте, неправильная посадка при чтении и письме.

Нередко развитию истинной близорукости предшествует ложная близорукость, обусловленная перегрузкой цилиарной (аккомодационной) мышцы и спазмом аккомодации. Близорукости может сопутствовать другая офтальмопатология — астигматизм. косоглазие. амблиопия. кератоконус. кератоглобус.

Неблагоприятное влияние на зрительную функцию оказывают перенесенные инфекции, гормональные колебания, интоксикации, родовые травмы. ЧМТ. ухудшающие микроциркуляцию в оболочках глаза. Прогрессированию близорукости способствует дефицит таких микроэлементов, как Mn, Zn, Cr, Cu и др. неправильная коррекция уже выявленной миопии.

Классификация близорукости

Прежде всего, различают врожденную (связанную с внутриутробными нарушениями развития глазного яблока) и приобретенную (развившуюся под влиянием неблагоприятных факторов) близорукость.

По ведущему механизму развития близорукости выделяют осевую (при увеличении размера глазного яблока) и рефракционную миопию (при чрезмерной силе преломляющего аппарата).

Состояние, сопровождающееся прогрессированием близорукости на 1 и более дптр в год, расценивается как прогрессирующая миопия. При постоянном, значительном увеличении степени миопии говорят о злокачественной близорукости или миопической болезни, которая приводит к инвалидности по зрению. Стационарная близорукость не прогрессирует и хорошо корригируется с помощью линз (очковых или контактных).

Так называемая, транзиторная (временная) близорукость, продолжающаяся 1-2 недели, развивается при отеке хрусталика и увеличении его преломляющей силы. Данное состояние встречается при беременности, сахарном диабете. приеме кортикостероидов, сульфаниламидов, в начальной стадии развития катаракты.

По данным рефрактометрии и силе необходимой коррекции в диоптриях различают близорукость слабой, средней и высокой степени:

слабая — до -3 дптр включительно

средняя – от -3 до -6 дптр включительно

высокая – более -6 дптр

Степень высокой близорукости может достигать значительных величин (до -15 и -30 дптр).

Симптомы близорукости

Длительное время близорукость протекает бессимптомно и часто выявляется офтальмологами во время профосмотров. Обычно близорукость развивается или прогрессирует в школьные годы, когда в процессе учебы детям приходится сталкиваться с интенсивными зрительными нагрузками. Следует обратить внимание на то, что дети начинают хуже различать удаленные предметы, плохо видеть строчки на доске, стараются подойти поближе к рассматриваемому объекту, глядя вдаль, прищуривают глаза. Кроме дальнего зрения при близорукости ухудшается и сумеречное зрение: люди с миопией хуже ориентируются в темное время суток.

Постоянное вынуждение напряжение глаз приводит к зрительному утомлению — мышечной астенопии, сопровождающейся сильными головными болями. ломотой в глазах, болями в глазницах. На фоне близорукости может развиться гетерофория, монокулярное зрение и расходящееся содружественное косоглазие.

При прогрессирующей близорукости пациенты вынуждены часто менять очки и линзы на более сильные, поскольку через некоторое время они перестают соответствовать степени миопии и корректировать зрение. Прогрессирование близорукости происходит в связи с растяжением глазного яблока и часто встречается в подростковом возрасте. Удлинение передне-задней оси глаза при близорукости сопровождается расширением глазной щели, что приводит к небольшому пучеглазию. Склера при растяжении и истончении приобретает синеватый оттенок из-за просвечивающих сосудов. Деструкция стекловидного тела может проявляться «летанием мушек», ощущением «мотков шерсти», «нитей» перед глазами.

При растяжении глазного яблока отмечается удлинение глазных сосудов, нарушение кровоснабжения сетчатки, снижение остроты зрения. Ломкость кровеносных сосудов может привести к кровоизлияниям в сетчатую оболочку и стекловидное тело. Самым грозным осложнением близорукости может стать отслойка сетчатки и сопровождающая ее слепота.

Диагностика близорукости

Постановка диагноза близорукости требует проведения офтальмологических тестов. осмотра структур глаза, исследования рефракции. проведения УЗИ глаза.

Визометрия (проверка остроты зрения) проводится по таблице с использованием набора пробных очковых линз и носит субъективный характер. Поэтому данный вид исследования при близорукости необходимо дополнять объективной диагностикой: скиаскопией. рефрактометрией. которые проводятся после циклоплегии и позволяют определить истинную величину рефракции глаза.

Проведение офтальмоскопии и биомикроскопии глаза с линзой Гольдмана при близорукости необходимо для выявления изменений на сетчатке (кровоизлияний, дистрофии, миопического конуса, пятна Фукса), выпячивания склеры (стафиломы), помутнения хрусталика и пр.

Для измерения передне-задней оси глаза и величины хрусталика, оценки гомогенности стекловидного тела, исключения отслойки сетчатки показано проведение УЗИ глаза.

Дифференциальная диагностика проводится между истинной близорукостью и ложной, а также транзиторной миопией.

Лечение близорукости

Коррекция и лечение близорукости может проводиться консервативными (медикаментозная терапия, очковая или контактная коррекция), хирургическими или лазерными методами.

Медикаментозные курсы, проводимые 1-2 раза в год, позволяют предотвратить прогрессирование близорукости. Рекомендуется соблюдение гигиены зрения, ограничение физических нагрузок, прием витаминов группы В и С, использование мидриатиков для снятия спазма аккомодации (фенилэфрина), проведение тканевой терапии (алоэ, стекловидное тело внутримышечно), прием ноотропных средств (пирацетама, гопантеновой кислоты), физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия. магнитотерапия. массаж шейно-воротниковой зоны, рефлексотерапия).

В процессе лечения близорукости используются ортоптические методики: тренировка ресничной мышцы с использованием отрицательных линз, аппаратное лечение (тренировка аккомодации, лазерстимуляция. цветоимпульсная терапия и др.).

Для коррекции близорукости производится подбор контактных линз или очков с рассеивающими (отрицательными) линзами. Для сохранения резерва аккомодации при близорукости, как правило, осуществляется неполная коррекция. При близорукости выше -3 дптр показано использование двух пар очков или очков с бифокальными линзами. При миопии высокой степени очки подбираются с учетом их переносимости. Для коррекции близорукости слабой средней степени могут быть использованы ортокератологические (ночные) линзы.

На сегодняшний день в офтальмологии разработано более двадцати методов рефракционной и лазерной хирургии для лечения близорукости. Эксимер-лазерная коррекция близорукости предполагает исправление зрения за счет изменения формы роговицы, придания ей нормальной преломляющей силы. Лазерная коррекция близорукости проводится при миопии до -12-15 дптр и выполняется в амбулаторных условиях. Среди методов лазерной хирургии при миопии наибольшее распространение получили LASIK. SUPER LASIK. EPILASIK. FemtoLASIK. LASEK. фоторефрактивная кератэктомия (ФРК). Эти методы отличаются степенью воздействия и способом формирования поверхности роговицы, однако, по своей сути идентичны. Осложнениями лечения близорукости лазером может стать гипо- или гиперкоррекция, развитие роговичного астигматизма, кератита. конъюнктивита. синдрома сухого глаза.

К рефракционной замене хрусталика (ленсэктомии) прибегают при близорукости высокой степени (до –20 дптр) и утрате естественной аккомодация глаза. Метод заключается в удалении хрусталика и помещении внутрь глаза интраокулярной линзы (искусственного хрусталика), имеющей необходимую оптическую силу.

Имплантация факичных линз. как метод лечения близорукости, применяется при сохранной естественной аккомодации. При этом хрусталик не удаляют, но дополнительно, в переднюю или заднюю камеру глаза имплантируют специальную линзу. Путем имплантации факичных линз проводится коррекция очень высоких (до –25 дптр) степеней близорукости.

Метод радиальной кератотомии ввиду большого количества ограничений в современной хирургии близорукости используется редко. Данный способ предполагает нанесение на периферию роговицы несквозных радиальных надрезов, которые срастаясь, изменяют форму и оптическую силу роговицы.

Склеропластические операции при близорукости проводят с целью остановки роста глаза. В процессе склеропластики за фиброзную оболочку глазного яблока заводятся полоски биологических трансплантатов, охватывающие глаз и препятствующие его растяжению. На сдерживание роста глаза направлена и другая операция – коллагеносклеропластика.

В ряде случаев при близорукости целесообразно проведение кератопластики – пересадки донорской роговицы, которой с помощью программного моделирования придается определенная форма.

Оптимальный метод лечения близорукости может определить только высококвалифицированный хирург-офтальмолог (лазерный хирург) с учетом индивидуальных особенностей нарушения зрения.

Прогноз и профилактика близорукости

При соответствующей коррекции стационарной близорукости в большинстве случаев удается сохранить высокую остроту зрения. При прогрессирующей или злокачественной близорукости прогноз определяется наличием осложнений (амблиопии, стафилом склеры, кровоизлияний в сетчатку или стекловидное тело, дистрофии или отслойки сетчатки).

При высокой степени близорукости и изменениях глазного дна противопоказан тяжелый физический труд, подъем тяжестей, работа, связанная с длительным зрительным напряжение.

Профилактика близорукости, особенно у детей и подростков, требует выработки навыков гигиены зрения, проведения специальной гимнастики для глаз и общеукрепляющих мероприятий.

Большую роль играют профилактические осмотры, направленные на выявление близорукости у групп риска, диспансеризация лиц с миопией, проведение превентивных мероприятий, рациональная и своевременная коррекция.

Изменения на глазном дне

Сетчатка является одним из тончайших составляющих глаза человека, относится к переднему краю мозга, наиболее удаленной от него, частью зрительного анализатора. Сложнейшее строение позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и видоизменять световую энергию в раздражение. Изменения на глазном дне наблюдается у большей половины населения.

Надо сказать, что изменения на глазном дне наблюдаются до 80% людей, страдающих близорукостью. Часто наблюдаются разрывы, истончения сетчатки, которые, если вовремя не провести надлежащее лечение, могут перерасти в одно из тяжелых осложнений близорукости — отслойку сетчатки. Такая патология становится основной причиной плохого зрения, а нередко и слепоты. Изменения на глазном дне . которые еще не привели к расстройству зрения (надрывы, разрывы, истончения) и которые при раннем выявлении офтальмологи могут вылечить, обычно протекают бессимптомно. Очень редко сигналами могут быть появление «вспышек», «молний» перед глазом.

Однако не только у близоруких людей могут появиться изменения на глазном дне и с сетчаткой, поскольку стресс, простудные, вирусные заболевания, продолжительные зрительные и физические нагрузки, плохая экология могут стать причиной возникновения такой проблемы.

Изменения на глазном дне могут так же быть у людей среднего и пожилого возраста в связи с медленно развивающимся атеросклерозом, в результате которого ухудшается кровообращение глаза. Это повышает риск появления истончений и разрывов сетчатки, а следовательно, и отслойки. Люди среднего и пожилого возраста, даже не имеющие проблем с рефракцией (не носящие очки) либо страдающие возрастными расстройствами (очки для чтения), нуждаются в систематическом осмотре сетчатки.

Из-за большой распространенности гипертонической болезни (около 23%) усиливается и частота патологии глазного дна, связанной с данным заболеванием. Женщина в период беременности и перед родами должна обязательно пройти исследование глазного дна для выявления способа родоразрешения. Осмотр сетчатки не занимает большого количества времени.

При диагностировании проблем назначается соответствующее лечение: профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки. Современные лазеры позволяют лечить не только истончения и разрывы, но и плоские отслойки сетчатки, что ранее было невыполнимо. При высоких и распространенных отслойках сетчатки назначается оперативное лечение, однако при этом не всегда удается «поставить» отслоенную сетчатку на место, а «потерянное» зрение может не вернуться. Однако даже после удачных операций острота зрения редко восстанавливается до начальной. Часто после оперативного лечения отслойки сетчатки увеличивается астигматизм и степень близорукости.

Для проведения исследования следует расширять зрачки, поэтому не следует приезжать в клинику на машине, капли действуют 3—4 часа, по истечении которых четкое зрение будет восстановлено. В случае необходимости врач может немедленно провести необходимые лечебные процедуры.

Фактически глазное дно – это то, как выглядит задняя часть глазного яблока, видимая при осмотре. Здесь просматривается сетчатка, сосудистая оболочка и сосок зрительного нерва.

Окраска формируется ретинальными и хориоидальными пигментами и может варьироваться у людей разного цветотипа (более темная у брюнетов и людей негроидной расы, более светлая – у блондинов). Также на интенсивность окраски глазного дна влияет плотность пигментного слоя, которая может меняться. При уменьшении плотности пигмента становятся видны даже сосуды хориоидеи – сосудистой оболочки глаза с темными участками между ними (картина «паркерта»).

ДЗН выглядит при этом розоватой окружностью или овалом до 1,5 мм в сечении. Практически в его центре можно разглядеть небольшую воронку – место выхода центральных кровеносных сосудов (центральная артерия и вена сетчатки).

Ближе к латеральной части диска редко можно заметить еще одно углубление наподобие чаши, оно представляет собой физиологическую экскавацию. Она выглядит немного бледнее медиальной части ДЗН.

Нормальное глазное дно, на котором визуализируются сосок зрительного нерва (1), ретинальные сосуды (2), фовеа (3)

Норма у детей – более интенсивная окраска ДЗН, которая с возрастом становится бледнее. Это же наблюдается и у людей с миопией.
У некоторых людей вокруг ДЗН наблюдается окружность черного цвета, которая образована скоплением пигмента меланина.

Артериальные сосуды глазного дна выглядят более тонкими и светлыми, они более прямые. Венозные по размеру крупнее, в соотношении примерно 3:2, извитее. После выхода из соска зрительного нерва сосуды начинают делиться по дихотомическому принципу практически до капилляров. В самой тонкой части, которую может определить исследование глазного дна, они достигают в диаметре всего 20 мкм.

Мельчайшие сосуды собираются вокруг области макулы и образуют здесь сплетение. Наибольшая его плотность в сетчатке достигается вокруг желтого пятна – области наилучшего видения и световосприятия.

Сама же область желтого пятна (фовеа) полностью лишена сосудов, ее питание осуществляется из хориокапиллярного слоя.

Возрастные особенности

Глазное дно в норме у новорожденных имеет светло-желтую окраску, а ДЗН – бледно-розовый с сероватым оттенком. Такая слабая пигментация обычно исчезает к двухлетнему возрасту. Если подобная картина депигментации наблюдается у взрослых, то это говорит об атрофии зрительного нерва.

Приносящие кровеносные сосуды у новорожденного имеют нормальный калибр, а отводящие бывают немного шире. Если роды сопровождались асфиксией, то глазное дно у детей будет усеяно мелкими точечными геморрагиями по ходу артериол. Со временем (в течение недели) они рассасываются.

При гидроцефалии или другой причине повышенного внутричерепного давления на глазном дне расширены вены, артерии сужены, а границы ДЗН размыты из-за его отека. Если давление продолжает нарастать, то сосок зрительного нерва отекает все больше и начинает продавливать стекловидное тело.

Сужение артерий глазного дна сопровождает врожденную атрофию зрительного нерва. Его сосок выглядит сильно побледневшим (больше в височных областях), но границы сохраняются четкими.

Изменение глазного дна у детей и подростков могут быть:

• с возможностью обратного развития (нет органических изменений);
• транзиторные (оценить их можно только в момент появления);
• неспецифические (нет прямой зависимости от общего патологического процесса);
• преимущественно артериальные (без изменений в сетчатке, характерных для гипертонии).

С возрастом происходит уплотнение стенок сосудов, отчего мелкие артерии становятся менее заметными и в общем артериальная сеть кажется более бледной.

Норма у взрослых должна оцениваться с оглядкой на сопутствующие клинические состояния.

Методы исследования

Существует несколько методик проверки глазного дна. Офтальмологическое обследование, направленное на изучение глазного дна, называется офтальмоскопия.

Осмотр окулистом производится при увеличении линзой гольдмана освещенных областей глазного дна. Офтальмоскопию можно проводить в прямом и обратном виде (изображение будет перевернуто), что обусловлено оптической схемой прибора офтальмоскопа. Обратная офтальмоскопия подходит для общего осмотра, приспособления для ее проведения достаточно просты – вогнутое зеркало с отверстием по центру и лупа. Прямой пользуются при необходимости более точного обследования, которое проводится электрическим офтальмоскопом. Для выявления невидимых в обычном освещении структур используют подсвечивание глазного дна красным, желтым, синим, желто-зеленым лучами.

Для получения точной картины сосудистого рисунка сетчатки используют флуоресцентную ангиографию.

Отчего «болит глазное дно»

Причины изменения картины глазного дна могут относиться к положению и форме ДЗН, патологии сосудов, воспалительным заболеваниям сетчатки.

Сосудистые заболевания

Наиболее часто страдает глазное дно при гипертонической болезни или эклампсии при беременности. Ретинопатия в этом случае является следствием артериальной гипертензии и системного изменения артериол. Патологический процесс протекает в виде миелоэластофиброза, реже гиалиноза. Степень их выраженности зависит от тяжести и длительности течения заболевания.

Результат внутриглазного исследования может установить стадию гипертонической ретинопатии.

Первая: небольшие стенозы артериол, начало склеротических изменений. Гипертензия пока отсутствует.

Вторая: нарастает выраженность стеноза, появляются артерио-венозные перекресты (утолщенная артерия давит на нижележащую вену). Отмечается гипертензия, но состояние организма в целом в норме, сердце и почки пока не страдают.

Третья: постоянный ангиоспазм. В ретине наблюдается выпот в виде «комочков ваты», мелкие кровоизлияния, отек; бледные артериолы имеют вид «серебряной проволоки». Показатели гипертензии высокие, функциональность сердца и почек нарушена.

Четвертая стадия характеризуется тем, что зрительный нерв отекает, а сосуды претерпевают критический спазм.

Если вовремя не снизить давление, то со временем окклюзия артериол вызывает инфаркт сетчатки. Его исходом становится атрофия зрительного нерва и гибель клеток фоторецепторного слоя сетчатки.

Артериальная гипертензия может быть косвенной причиной тромбоза или спазма ретинальных вен и центральной артерии сетчатки, ишемии и гипоксии тканей.

Исследование глазного дна на предмет сосудистых изменений требуется также при системном нарушении обмена глюкозы, которое приводит к развитию диабетической ретинопатии. Обнаруживается избыток сахара в крови, повышается осмотическое давление, развивается внутриклеточный отек, утолщаются стенки капилляров и уменьшается их просвет, что становится причиной ишемии сетчатки. Кроме этого, происходит образование микротромбов в капиллярах вокруг фовеолы, а это приводит к развитию экссудативной макулопатии.

При офтальмоскопии картина глазного дна имеет характерные признаки:

• микроаневризмы ретинальных сосудов в области из стеноза;
• увеличение диаметра вен и развитие флебопатии;
• расширение безсосудистой зоны вокруг макулы, обусловленное перекрытием капилляров;
• появление твердого липидного выпота и мягкого хлопкоподобного экссудата;
• развивается микроангиопатия с появлением муфт на сосудах, телеангиоэктазий;
• множественные мелкие кровоизлияния на геморрагической стадии;
• появление области неоваскуляризации с дальнейшим глиозом – разрастанием фиброзной ткани. Распространение этого процесса постепенно может привести к тракционной отслойке сетчатки.

ДЗН

Патология диска зрительно нерва может выражаться в следующем:

• мегалопапилле – измерение показывает увеличение и побледнение ДЗН (при миопии);
• гипоплазии – уменьшение относительного размера ДЗН в сравнении с сосудами сетчатки (при гиперметропии);
• косом восхождении – ДЗН имеет необычную форму (миопический астигматизм), скопление ретинальных сосудов смещено к носовой области;
• колобоме – дефекте ДЗН в форме выемки, обуславливающим нарушение зрения;
• симптоме «утреннего сияния» – грибовидном выпячивании ДЗН в стекловидное тело. Описания при офтальмоскопии также содержат указание на хориоретинальные пигментированные кольца вокруг приподнятого ДЗН;
• застойном соске и отеке – увеличении соска зрительного нерва, его побледнении и атрофии при повышении внутриглазного давления.

К патологиям глазного дна можно отнести и комплекс нарушений, возникающих при рассеянном склерозе. Это заболевание имеет множественную этиологию, чаще наследственную. При этом происходит разрушение миелиновой оболочки нерва на фоне иммунопатологических реакций, развивается заболевание, носящее название оптический неврит. Происходит острое снижение зрения, появляются центральные скотомы, изменяется цветовосприятие.

На глазном дне можно обнаружить резкую гиперемию и отек ДЗН, его границы стерты. Отмечается признак атрофии зрительного нерва – побледнение его височной области, край ДЗН испещрен щелевидными дефектами, указывающими на начало атрофии нервных волокон сетчатки. Также заметно сужение артерий, образование муфт вокруг сосудов, макулодистрофия.

Лечение при рассеянном склерозе проводят препаратами глюкокортикоидов, поскольку они угнетают иммунную причину заболевания, а также оказывают противовоспалительный и стабилизирующий эффект относительно сосудистых стенок. Используют с этой целью иньекции метилпреднизолона, преднизолона, дексаметазона. В легких случаях можно использовать глазные капли с кортикостероидами, например, Лотопреднол.

Воспаления сетчатки

Хориоретиниты бывают вызваны инфекционно-аллергическими заболеваниями, аллергическими неинфекционными, посттравматическими состояниями. На глазном дне они проявляются множеством округлых образований светло-желтого цвета, которые находятся ниже уровня ретинальных сосудов. Сетчатка при этом имеет мутный вид и сероватый цвет из-за скопления экссудата. С прогрессированием заболевания цвет воспалительных очагов на глазном дне может приближаться к беловатому, поскольку там образуются фиброзные отложения, и сама сетчатка истончается. Ретинальные сосуды практически не изменяются. Исходом воспаления сетчатки бывает катаракта, эндофтальмит, экссудативная, в крайнем случае – атрофия глазного яблока.

Заболевания, затрагивающие сосуды сетчатки, носят название ангиитов. Их причины могут быть очень разнообразными (туберкулез, бруцеллёз, вирусные инфекции, микозы, простейшие). На картине офтальмоскопии просматриваются сосуды, окруженные белыми экссудативными муфтами и полосами, отмечаются участки окклюзии, кистовыдный отек зоны макулы.

Несмотря на тяжесть заболеваний, вызывающих патологи глазного дна, многие пациенты изначально начинают лечение народными средствами. Можно встретить рецепты отваров, капель, примочек, компрессов из свеклы, моркови, крапивы, боярышника, черной смородины, рябины, шелухи лука, васильков, чистотела, бессмертника, тысячелистника и хвои.

Хочется обратить внимание на то, что принимая домашнее лечение и оттягивая визит к врачу, вы можете упустить тот период развития заболевания, на котором его легче всего остановить. Поэтому следует регулярно проходить офтальмоскопию у окулиста, а при выявлении патологии тщательно выполнять его назначения, которые вы можете дополнить народными рецептами.

Глазное дно – одна из уязвимых частей глаза, поскольку большая часть патологий затрагивает именно это место. Одни характеризуются отчетливо видной клинической картиной, другие известны долгим инкубационным периодом.

Обследование глазного дна на наличие сегодня является первостепенной задачей, поскольку большинство болезней способны привести к полной слепоте.

Глазное дно: как проверяют

В данной статье расскажем про глазное дно: как проверяют, для чего и зачем это делается, а также кому можно, а кому лучше не стоит этого делать.

О глазном дне

Фактически оно представляет собой заднюю стенку глаза . Её можно рассмотреть в подробностях при осмотре. Врачей интересует три вещи:

• сосудистая оболочка;
• сетчатка глаза;
• сосок (начальный участок) зрительного нерва.

За окраску данной части глаза отвечают два пигмента – хориоидальный и ретинальный. Их количество не является постоянным. Оно зависит, например, от расы человека. У представителей негроидной расы дно, как правило, окрашено в более тёмный цвет, у европеоидной – в более светлый. Кроме того, интенсивность окраски изменяется в зависимости от плотности слоя данных пигментов. Если она уменьшается, то в глазном дне человека явно видны сосуды хориодеи.

Диск зрительного нерва (в дальнейшем для удобства будет использоваться аббревиатура ДЗН) – окружность или овал розоватого цвета. Диаметр его составляет до полутора миллиметров в сечении. В самом центре имеется небольшая воронка, которую можно увидеть практически невооруженным глазом. Эта воронка – место, куда входят центральная вена и артерия сетчатки.

Ближе к задней части ДЗН можно увидеть, хоть и не так сильно, углубление в форме «чаши». Это – экскавация, место, через которое проходят нервные волокна сетчатки. Если сравнивать по цвету медиальную часть и экскавацию, то последняя будет бледнее.

Норма глазного дна

То, что сетчатка может быть разного цвета – нормально. Сам цвет и его изменение зависят от следующих факторов:

• количество и плотность (если говорить про расположение) сосудов;
• объём крови, циркулирующий в них.

В ходе обследования, например, сетчатка приобретает красноватый оттенок.

Бывают случаи, когда сетчатка приобретает цвет, напоминающий тёмно-красный или тёмно-коричневый. Это происходит из-за пигментного эпителия, который располагается между верхним слоем и слоем, в котором много капилляров.

Если количество пигмента уменьшается, то речь идёт о «паркетном эффекте». Его отчетливо видно на рисунке сетчатке. Там идут вперемешку широкие полосы и тёмные участки.

Зрительный нерв, будучи в нормальном состоянии, напоминает круглое розовое пятно. У этого пятна имеется бледная височная часть. Все это – на красном фоне. Стоит отметить, что и цвет диска способен меняться. Определяющую роль в этом играет количество капилляров. Однако, что остается неизменным – так это изменение цвета диска с увеличением возраста человека. Чем старее – тем бледнее.

На смену оттенка влияют также следующие факторы.

1. Увеличение плотности пигмента.
2. Развитие гипертонии и других болезней.

В случае, когда в ходе осмотра обнаружено полукольцо в районе ДЗН, врач может констатировать отслоение от края нерва сосудистой оболочки.

Зачем и когда проверяют?

Организм человека буквально опутан сетью кровеносных сосудов. В глазном дне они крайне чувствительны к большей части общих патологий. Перемена в их состоянии сигнализирует о наличии заболеваний, не связанных с глазами. Тем не менее, именно они способны предоставить все необходимые сведения и навести на первопричину плохого состояния . Вот одна из причин, почему глазное дно особенно сильно нуждается в детальном обследовании - офтальмоскопии.

Данная процедура проходится не постоянно, а периодически. Её стоит пройти даже при отсутствии каких-либо жалоб на зрение. Офтальмоскопия будет крайне необходима беременным женщинам, поскольку они входят в группу риска. Кроме того, окулиста стоит посещать и тем, кто страдает от сахарного диабета и других патологий глаза, наличие которых можно подтвердить осмотром сетчатки.

Воспаление, – еще одна причина поражения сетчатки глаза. Патология невоспалительного характера, как правило, наблюдается у больных диабетом. Из-за частичной потери способности сосудов к расширению начинают проявляться признаками аневризмы в глазном дне, что приводит к ослаблению остроты зрения.

Проверку глазного дна стоит проводить и для предотвращения . Несмотря на отсутствие неприятных симптомов, данная патология способна сильно ухудшить зрение больного.

Обычно отслоение сетчатки проявляется помутнением перед глазами и наличием пелены, сужающей круг обзора. Данную патологию можно обнаружить при офтальмоскопии как у детей, так и у взрослых, поскольку главный её признак – неровное расположение сетчатки глаза.

Офтальмоскопия выявляет различные болезни органа зрения, в частности, врождённые дефекты. При наличии болезни, переданной ребёнку от родителей или старшего поколения, у ребенка происходит постепенное разрушение сетчатки из-за накопления в ней пигмента. Прежде чем он полностью ослепнет, у него проявляется симптом «куриной слепоты». Этот симптом – весомый повод посетить окулиста, причем сделать это надо в обязательном порядке.

Офтальмоскопия – быстрый и эффективный метод обнаружения многих патологий, таких как:

• злокачественные новообразования;
• поражение сосудов или зрительного нерва;
• отслоение сетчатки, которую можно обнаружить даже на первых этапах;

Отёк макулы – отдельный случай. Он появляется из-за вторичной ретинопатии при первичном заболевании – сахарного диабета. Также возникновению данной патологии могут поспособствовать травмы глаза или же различного рода воспаления сосудистой оболочки.

Интересно! Макула – участок сетчатки глаза, отвечающий за центральное зрение. Внешне напоминает жёлтое пятно.

Проводить данную процедуру взрослым нужно раз в год, а детям - в первый, четвёртый и шестой год жизни, а затем – каждые два года.

Её опасно проводить следующим лицам:

• женщины (в течение всего срока беременности);
• новорождённые (как правило, речь идёт о недоношенных);
• люди, страдающие от сахарного диабета или воспаления почек, а также гипертоники.

Внеочередное прохождение офтальмоскопии проводится при следующих патологиях:

• ослабление зрения и изменение цветового восприятия;
• черепно-мозговая травма;
• снижение остроты зрения в темноте;
• нарушение вестибулярного аппарата;
• частые и сильные головные боли, а также в
• слепота.

При отслоении сетчатки, из-за которого и назначается экстренная офтальмоскопия, противопоказания отсутствуют. Если у больного воспалена передняя часть глаза, из-за чего постоянно текут слёзы и возрастает чувствительность к свету, то возникают препятствия к проведению обследования глазного дна и в таком случае лучшим решением будет отложить данную процедуру до самого выздоровления.

Офтальмоскопия – одна из стандартных процедур современного офтальмолога, которая, несмотря на свою простоту, тем не менее является достаточно информативной. Бывает так, что данные, полученные в результате офтальмоскопии, требуются для изучения и другим врачам. Рассмотрим примеры.

Таблица № 1. Врачи и причины их интереса к результатам офтальмоскопии.

Врачи	Причины
Терапевты и кардиологи	Им интересно узнать о состоянии сосудов в области глазного дня при гипертонической болезни или атеросклерозе. На основании полученных результатов офтальмоскопии они пишут заключение о степени выраженности патологии.
Неврологи	Офтальмоскопия предоставляет им ценную информацию о состоянии ДЗН, центральной артерии и вене. Они подвергаются деструктивным изменениям при развитии шейного остеохондроза, повышении ВЧД (внутричерепного давления), инсультов и других заболеваниях, возникших на нервной почве.
Акушеры-гинекологи	При помощи данной процедуры им легче прогнозировать течение родов. Они могут определить возможность отслоения сетчатки во время консультаций в случае, если женщина будет рожать естественным путём. Поэтому прежде чем рожать, будущие мамы должны проконсультироваться с офтальмологом.
Эндокринологи	Они используют данные от офтальмоскопии для определения состояния сосудов глазного дна при сахарном диабете. На их основе они выясняют стадию и выраженность воспаления. По этой причине диабетики обязаны наблюдаться у офтальмолога, поскольку диабетическая ретинопатия и катаракта – частые осложнения сахарного диабета.

Методы исследования

Не стоит забывать, что перед каждым проведением такого рода процедуры больному нужно консультироваться с офтальмологом, поскольку информация, полученная в Интернете, является лишь ознакомительной. Если говорить о методиках офтальмоскопии, то их существует всего две:

• прямая;
• обратная.

Прямая офтальмоскопия позволяет офтальмологу получить изображение, на котором можно подробно рассмотреть поражённые заболеванием участки. Это достигается за счёт масштабирования посредством электрического офтальмоскопа. Обратная офтальмоскопия (так она называется из-за перевернутого изображения, полученного за счет особого строения оптики офтальмоскопа) помогает определить общее состояние глазного дна.

При этом есть еще одна, менее популярная. Офтальмолог может осмотреть больного с помощью линзы Гольдмана. Ею он способен увеличить изображение глазного дна.

Различного цвета лучи, начиная от красного и заканчивая желто-зеленым, помогают офтальмологу обнаружить невидимые детали глазного дна. Если требуется точное изображение сосудов сетчатки для оценивания их состояния в дальнейшем, врач может назначить флуоресцентную ангиографию.

Основы процедуры

Механизм её проведения довольно-таки прост. Процедура одинаково проходит как для взрослых, так и для детей.

Во-первых, офтальмолог использует специальное устройство для диагностики под названием офтальмоскоп . Оно представляет собой круглое вогнутое зеркало. В нём имеется маленькое отверстие в центре. Сквозь него и попадает узкий пучок света в глазное дно. Благодаря этому врачу как бы «сквозь зрачок» видно все.

Во-вторых – врач при необходимости закапывает в глаза больного лекарства, предназначенные для расширения зрачка , что облегчит процедуру осмотра глазного дна. Дело в том, что чем шире зрачок – тем больше видно в глазном дне.

Интересно, что большинство частных клиник уже практикуют использование электронного офтальмоскопа, в который встроена галогеновая лампа.

Видео: Малышева о глазном дне

Проверка у взрослых

Как правило, у взрослых проводятся две возможные процедуры – прямая или обратная офтальмоскопия. Обе они обладают своими характерными особенностями, а эффективность обследования повышается в разы, если их применяют вместе. Прямая офтальмоскопия даст рассмотреть в подробностях главные участки глазного дна, а обратная помогает бегло осмотреть абсолютно все.

Для получения качественных и точных результатов врачи применяют следующие методики:

• биомикроскопия, где используется свет из щелевого источника;
• разноцветные лучи по технологии Водовозова;
• лазерная офтальмоскопия, которая представляет собой усовершенствованную и при этом надежную процедуру.

Необходимость в последней из перечисленной методик возникает у людей, страдающих от помутнения стекловидного тела и хрусталика. Следует отметить недостатки лазерной офтальмоскопии – цена и черно-белое изображение, в котором мало что будет видно.

Видео: Осмотр глазного дна

Проверка у детей

Если у взрослых эту процедуру провести достаточно легко, то с детьми дело обстоит хуже. Офтальмоскопия сопряжена с определенными трудностями. Например, рефлексы на свет. Взрослые контролировать их могут, в то время как дети – нет. Они закрывают глаза. Так они защищают их от попадания пучков света.

Из-за этого перед процедурой им в глаза закапывают 1%-ный раствор гоматропина. В этот момент голова зафиксирована. Если ребенок закрывает и после этого глаза, врач применяет векорасширитель. Альтернативный вариант – фокусировка взгляда на предмете.

Вид глазного дна у грудничков сильно разнится с привычной для врачей картиной. В отличие от взрослых, у детей маленького возраста цвет в основном – светло-жёлтый. ДЗН четко видно, а макулярный рефлекс отсутствует. Внешне он бледно-розовый, но имеются отливы сероватого цвета. Они сохраняются вплоть до достижения ребенком двухлетнего возраста.

Дети, перенесшие при рождении асфиксию, имеют кровоизлияния мелкого типа. Форма у них неправильная. Где-то на шестой день жизни они исчезают, но при условии, что располагались вдоль ареол. Другого рода (речь идёт о преретинальных) наблюдаются значительно дольше. Они относятся к рецидивирующим признакам, то есть могут появляться снова.

При обнаружении потери цвета ДЗН врач диагностирует атрофию зрительного нерва. Она вызывает сужение кровеносных сосудов (в частности – артерий) и появление четко очерченных границ.

После проведения офтальмоскопии малыша может в течение некоторого времени страдать близорукостью. Это вполне нормально. Нужно лишь подождать, пока организм не выведет полностью препарат, использованный врачом.

Видео: Проверка зрения у ребенка

Противопоказания

Офтальмоскопия обычно не проводится для людей, у которые заболевания вызывают высокую светочувствительность и постоянные слезы. Им лучше подождать, поскольку они могут затруднить проведение процедуры и в итоге нивелировать её пользу. Люди с узкими зрачками, которые нельзя расширить даже с помощью медикаментов, также не смогут получить какую-либо пользу от данного обследования.

Замутнённый хрусталик, а также стекловидное тело помешают врачу верно оценить ситуацию с глазным дном больного.

Людей с патологиями сердца не допускают к процедуре офтальмоскопии. Как правило, о таком сообщает пациенту или терапевт, или кардиолог.

Меры предосторожности

Как говорилось ранее, офтальмоскопия – простой, безопасный и эффективный метод диагностики . Однако стоит запомнить следующие моменты, если хочется сохранить здоровье глаз надолго:

• если перед обследованием врач использовал капли, то у больного временно нарушается зрение и ему лучше в течение трех-четырех часов не садиться за руль;

• не стоит фокусировать взгляд во время действия капель – толку от этого нет, а вот глаза заболят;
• из-за света от офтальмоскопа у больного появляются пятна перед глазами. Ему лучше просто переждать – они пройдут через полчаса-час;
• выходя на улицу после офтальмоскопии, больному стоит носить солнцезащитные очки в первое время. Высокая светочувствительность, появившаяся в результате процедуры обследования, способна вызвать боль и неприятный дискомфорт в глазах. Однако повода для беспокойства нет – явление временное и оно пройдёт.

Итоги

Опасность поражения глазного дна состоит в необратимом последствии при запущенной стадии поражения – полной слепоты, от которой нельзя излечиться. Различные дегенеративно-деструктивные изменения, которым подвергается данная область глаза, формируются раньше других признаков заболеваний организма. Именно по этой причине больному будет лучше найти время на офтальмоскопию, чтобы не жалеть в дальнейшем об упущенной возможности вылечиться.

Данная процедура позволит обнаружить опасные патологии в начале развития, а также предотвратить их дальнейшее развитие.