Средства обладающие антихеликобактерной активностью. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей

Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, основным проявлением которого является образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев развивающихся на фоне хронического гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori) .

H. pylori является основным этиологическим фактором развития язвенной болезни и ведущим патогенетическим механизмом этого заболевания, вызывая повреждение эпителия слизистой оболочки, снижая ее резистентность к действию других факторов агрессии, инициируя возникновение активного воспалительного процесса в слизистой оболочке и усиливая кислото- и пепсинообразование в желудочных железах.

В нашей стране инфицированность взрослого населения H. pylori составляет 80%. Для людей, инфицированных H. pylori , риск развития язвенной болезни составляет 10-20%, а онкологических заболеваний желудка (аденокарциномы и МАLТ-лимфомы) — 1-2% .

Антихеликобактерная терапия является основным стандартом лечения хеликобактерассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны, что отражено в международных соглашениях (Маастрихтские соглашения 1-3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.). После успешного проведения эрадикационной терапии рецидивы заболевания отмечаются лишь у 10-15% пациентов. В то же время при применении только антисекреторных препаратов, также способствующих сравнительно быстрому заживлению язв, в течение первого года после окончания терапии рецидивы заболевания наблюдаются примерно у 70-80% больных .

Практически все современные схемы антихеликобактерной терапии базируются на использовании антибактериальных препаратов и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Цель лечения — полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (табл. 1).

Согласно III Маастрихтскому консенсусу, рекомендуется при планировании лечения инфекции H. pylori с самого начала предусматривать возможность его неэффективности. Это означает, что антихеликобактерную терапию первой и второй линии следует рассматривать как единый блок возможного последовательного назначения схем эрадикационной терапии, представленных в табл. 2. При использовании резервных схем эрадикации выбор препарата определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности H. pylori, в том числе и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее .

В качестве стартового лечения инфекции H. pylori предлагается несколько возможных вариантов (табл. 2). Учитывая, что в России в крупных городах резистентность H. pylori к кларитромицину составляет от 19% до 40%, предпочтительной схемой антихеликобактерной терапии первой линии является назначение стандартной дозы ИПП (2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (500 мг × 2 раза в сутки), амоксициллином (1000 мг × 2 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг × 2 раза в сутки) на фоне приема висмута трикалия дицитрата (120 мг × 2 раза в сутки) 14 дней. Добавление висмута позволяет сохранить кларитромицин в качестве компонента эрадикационной терапии первой линии. При использовании такой схемы назначения лекарственных средств эрадикация достигается в 93,7% случаев, и, даже при наличии резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori , лечение оказывается успешным у 84,6% пациентов .

В настоящее время одной из наиболее перспективных схем лечения H. pylori считается последовательная терапия, получившая свое название, потому что состоит из двух последовательных этапов. Курс последовательной терапии занимает 10 суток. Первые 5 дней (первый этап) назначают ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с амоксициллином 1000 мг × 2 раза в сутки, затем еще 5 дней (второй этап) продолжают лечение ИПП в прежней дозировке в комбинации с кларитромицином 500 мг × 2 раза и тинидазолом 500 мг х 2 раза. Применение схемы последовательной терапии позволяет преодолеть антибиотикорезистентность пилорического хеликобактера и повысить процент успешной эрадикации до 82,2-97,5% .

У пациентов с выраженным атрофическим гастритом и гипо- или ахлоргидрией в качестве терапии первой линии рекомендуется 14-дневная схема, включающая висмут трикалия дицитрат в дозе 120 мг × 4 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг × 2 раза в сутки и кларитромицин 500 мг × 2 раза в сутки. Уровень эрадикации при такой схеме лечения составляет 84% .

Таким образом, ключевую роль в различных схемах антихеликобактерной терапии играют следующие антибактериальные препараты:

• амоксициллин;
• кларитромицин;
• висмут трикалия дицитрат.

Подбор препаратов для комбинированного эрадикационного лечения H. pylori не случаен. Дело в том, что данный микроорганизм по ряду причин является «трудной мишенью» для антибактериального воздействия. Во-первых, он заселяет особую среду обитания — располагается на поверхности эпителиоцитов желудка под слоем слизи в условиях активной кислой секреции. В то время как многие антибиотики не обладают способностью создавать высокие концентрации активного вещества в слизистой оболочке желудка, слизи, желудочном соке. В кислой среде активность антибиотиков может уменьшаться (например, возрастают значения минимальной подавляющей концентрации). Во-вторых, проблемой может служить генетическая и приобретенная устойчивость H. pylori к целому ряду антибактериальных препаратов.

Основные требования для выбора антимикробного препарата в схемах эрадикационной терапии:

• избирательно влиять на рост и выживаемость H. pylori ;
• сохранять антимикробную активность независимо от рН среды желудка и двенадцатиперстной кишки (кислая, нейтральная, слабощелочная);
• проникать сквозь слизистый барьер из просвета желудка и/или со стороны собственной пластинки слизистой оболочки без уменьшения антимиробных свойств;
• не вызывать побочных эффектов;
• не подавлять нормофлору.

Одним из первых антибиотиков, который успешно применялся в схемах антихеликобактерной терапии, был амоксициллин. Этот препарат не утратил своего значения и в настоящее время. Амоксициллин — антибиотик широкого спектра действия группы полусинтетических пенициллинов, характеризуется низким уровнем резистентности (опубликованы единичные сообщения о выделении резистентных штаммов, а их распространенность в популяции не превышает 1%), хорошей всасываемостью, высокой биодоступностью (93%) и кислотоустойчивостью. Время достижения максимальной концентрации после перорального приема 1-2 ч. Частично метаболизирует с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения 1-1,5 ч. Выводится на 50-70% почками в неизмененном виде путем канальцевой экскреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), печенью — 10-20% . Высокая активность против H. pylori связана с нарушением синтеза клеточной оболочки микроба. Бактерицидное действие амоксициллина основано на сходстве его строения с аланин-аланином или аланин-глутамином, что обуславливает связывание препарата с транспептидазами и карбоксипептидазами (пенициллинсвязывающими белками), и повреждении пептидогликана (опорный белок клеточной оболочки H. pylori ) в период деления и роста микроба, что приводит к лизису бактерий (рис. 1). Хотя амоксициллин кислотоустойчив, важным условием для обеспечения антихеликобактерного действия амоксициллина является подавление секреции соляной кислоты в желудке до уровня рН 4,5-5,0. Это возможно только при условии одновременного назначения достаточных доз ИПП (рис. 1) .

К базовым антихеликобактерным препаратам относится кларитромицин. Кларитромицин является современным представителем макролидов с липофильными свойствами, что обеспечивает легкость проникновения лекарственного средства через гистогематологические барьеры и возможность его накопления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Концентрация кларитромицина в тканях в 10-100 раз превышает таковую в плазме крови. При пероральном приеме кларитромицин устойчив к воздействию соляной кислоты (в 100 раз устойчивее по сравнению с эритромицином). Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (скорость достижения пиковой концентрации в плазме — 1,8-2,8 ч). Биодоступность препарата составляет 52-55%, а период полувыведения при приеме 500 мг 2 раза в сутки составляет 7-8 часов. Кларитромицин активно метаболизируется в печени цитохромом Р450 с образованием различных метаболитов (не менее 8), один из которых 14-гидроксикларитромицин (14-ГОКМ) сохраняет клинически значимую антимикробную активность. При этом в отношении чувствительных возбудителей у кларитромицина и его метаболита 14-ГОКМ наблюдается аддитивный или синергетический эффект. В связи с этим эффект антибиотика in vivo может быть выше, чем in vitro. Прием пищи непосредственно перед назначением препарата немного замедляет начало всасывания кларитромицина, но не влияет на его биологическую доступность и образование активного метаболита 14-ГОКМ.

Действие кларитромицина связано с блокадой синтеза белка за счет обратимого соединения с 50S-субъединицей рибосомы и является бактериостатическим. Однако при достижении в очаге инфекции концентрации, в 2-4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию, он может оказывать и бактерицидное действие. Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Поддержание в желудке рН ≥ 3 с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина, обеспечивая высокую концентрацию препарата в желудке. Кларитромицин обладает выраженной противовоспалительной активностью, обусловленной его способностью ингибировать продукцию провоспалительных и стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов . Новые данные об антихеликобактерной активности кларитромицина были получены после открытия феномена бактериальных биопленок. 99% микроорганизмов, к которым относится и H. pylori , существуют не в виде отдельно живущих микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ — биопленок. Биопленка — организованное динамическое сообщество микроорганизмов, заключенных в полимерный матрикс, ими же синтезируемый и тесно связанный с подлежащей поверхностью. За счет кооперации и обмена информацией между бактериями, объединенными в биопленке, существенно возрастает их выживаемость. Полимерный матрикс оберегает бактериальные клетки от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков. Кларитромицин обладает способностью разрушать полисахаридный матрикс бактериальных биопленок, тем самым значительно увеличивая его проницаемость для других специфических антибактериальных средств (рис. 2).

Кларитромицин проявляет синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов H. pylori . Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. А сочетание в антихеликобактерной терапии кларитромицина и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H. pylori , устойчивые к этому антибиотику .

Препараты висмута в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики занимают особое место в режимах антихеликобактерной терапии. К особенностям препаратов висмута относятся: 1) многокомпонентный механизм действия в отношении H. pylori (антихеликобактерный эффект связан с подавлением подвижности и адгезии бактерий к эпителиоцитам, а также с преципитацией висмута на мембране бактериальной клетки с последующим нарушением ее проницаемости и гибелью микроорганизма); 2) практически отсутствие резистентности H. pylori ; 3) наличие «неантибиотических эффектов», оказывающих потенцирующее действие при заболеваниях желудка — обволакивающее, противовоспалительное, цитопротективное; 4) способность потенцировать действие других антимикробных препаратов .

Итак, основными средствами базисной терапии H. pylori -ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны являются антисекреторные и антибактериальные препараты. Но и ИПП, и, особенно, антибиотики при проведении эрадикационной терапии могут приводить к нарушению динамического равновесия симбиотной флоры желудочно-кишечного тракта.

Антисекреторные препараты снижают барьерную функцию кислого желудочного содержимого для патогенной флоры. На фоне длительного применения ИПП наблюдается избыточный рост микроорганизмов в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста).

Антибактериальные препараты подавляют облигатную микрофлору толстой кишки и индуцируют рост, размножение, а затем и доминирование условно-патогенных и патогенных бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся антибиотиков (дисбактериоз). С утратой индигенной микрофлоры толстой кишки с ее протективными свойствами и участием в метаболических, иммунологических и пищеварительных процессах снижается резистентность организма, нарушаются обменные и трофические функции.

Комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившимся вследствие применения антибиотиков, обозначаются как антибиотикоассоциированная диарея. Необходимо отметить, что антихеликобактерная терапия сопровождается развитием дисбиоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность к терапии, а у 5-30% больных развивается антибиотикоассоциированная диарея (ААД) .

ААД называют три и более эпизода неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств. В большинстве случаев симптомы ААД развиваются на 4-10 день после начала терапии, однако у трети пациентов могут появляться и спустя 4 недели после отмены антибиотиков. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что после подавления антибиотиком эубиотной микрофлоры толстой кишки требуется определенное время для роста и размножения условно-патогенной флоры, ответственной за развитие диареи.

Отмечена отчетливая зависимость частоты развития ААД от принятой дозы антибиотика и продолжительности его приема (меньше 3 дней, больше 7 дней). В 80-90% случаев развитие ААД не связано с определенным (конкретным) возбудителем. Среди микробов возбудителей фигурируют: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile , энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxitoxa , а также, возможно, грибы рода Candida . У части больных (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие наиболее тяжелой клинической формы ААД — псевдомембранозного колита .

По этой причине перспективным направлением при лечении хеликобактерной инфекции является применение экоантибиотиков .

Экоантибиотик содержит стандартную дозировку антибиотика и пребиотик — лактулозу в особой инновационной форме ангидро. Препараты этого класса биоэквивалентны оригинальным препаратам антибиотиков, а по профилю безопасности значительно превосходят их за счет включения в них самого эффективного пребиотика — лактулозы. Фармкомпозиция антибиотика с пребиотиком направлена на предупреждение и/или нивелирование дисбиотических расстройств кишечника, мобилизацию метаболического потенциала нормофлоры при проведении антихеликобактерной терапии.

Экоантибиотики выпускаются в таблетках, покрытых пленочной оболочкой. Таблетки содержат 250 мг или 500 мг антибиотика и пребиотические дозы лактулозы — 300 мг или 600 мг соответственно. Каждый экоантибиотик имеет заключение о биоэквивалентности оригинальному представителю класса антибиотиков по противомикробной активности (табл. 3).

Лактулоза в форме ангидро принципиально отличается от обычной лактулозы, входящей в состав других лекарственных препаратов, высочайшей степенью очистки, ее состав на 97-99% представлен исключительно дисахаридом лактулозой. Обычная лактулоза применяется в фармацевтике в форме 66% сиропа и содержит значительное (до 30%) количество остаточных сахаров в виде примесей: галактоза, лактоза, тагатоза, эпилактоза, фруктоза. Кроме того, следует отметить, что в экоантибиотиках лактулоза содержится в пребиотических дозах, что не вызывает метеоризма и не ускоряет моторику кишечника.

Лактулоза является синтетическим дисахаридом, в котором каждая молекула галактозы связана β-1-4-связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается пищеварительными ферментами человека, проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает толстой кишки в неизмененном виде. В толстой кишке лактулоза является идеальным питательным субстратом для бифидобактерий и других лактатпродуцирующих микроорганизмов, поэтому избирательно способствует росту этих бактерий, тогда как потенциально патогенные микроорганизмы типа E. coli, Clostridium, Candida, Salmonella с трудом метаболизируют этот дисахарид. Рост сахаролитической микрофлоры кишечника приводит к конкурентному торможению роста протеолитической микрофлоры, что снижает продукцию энтеро- и цитотоксинов. Последние также разрушаются протеазами, синтезируемыми бифидо- и латобактериями. В различных исследованиях было доказано, что даже низкие дозы лактулозы значительно повышают уровень бифидобактерий, лактобактерий и понижают уровень бактероидов, клостридий, эшерихий, эубактерий, а также грибов Candida albicans .

В результате гидролиза лактулозы в толстой кишке образуются органические короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) — молочная, уксусная, масляная и пропионовая, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. КЦЖК утилизируются макроорганизмом, что сопровождается абсорбцией воды из просвета кишки и уменьшением толстокишечного содержимого.

Скорость бактериальной ферментации лактулозы, то есть ее усвояемость кисломолочными бактериями, и минимальная энергозатратность этой ферментации обеспечивают быстрый рост нормофлоры кишечника (бифидогенный эффект) и, следовательно, высокую терапевтическую и профилактическую эффективность даже минимальных количеств лактулозы, содержащихся в экоантибиотиках. Подсчитано, что 1 г лактулозы обеспечивает тот же бифидогенный эффект, что и 7-10 г прочих олигосахаридов (диетических волокон), обладающих пребиотическим эффектом.

Таким образом, лактулоза в составе экоантибиотиков Экозитрин и Экобол при проведении антихеликобактерной терапии, являясь пищевым субстратом для нормофлоры кишечника, стимулируют всю популяцию полезных бактерий, оказывает протективное действие на бифидо- и лактобактерии, уменьшает явления интоксикации и нивелирует риск развития побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков. При этом суточные дозы лактулозы (от 1,2 до 3,6 г) полностью метаболизируются облигатной микрофлорой и не оказывают влияния на моторику кишечника.

Благодаря своему уникальному составу экоантибиотики обладают лучшей переносимостью, чем обычные антибиотики, что позволяет рекомендовать их пациентам для проведения антихеликобактерной терапии.

Целью настоящего исследования было изучить эффективность эрадикационной терапии с включением экоантибиотиков: Экобол и Экозитрин и осуществить сравнительный анализ влияния экоантибиотиотиков и традиционных антибиотиков-аналогов, входящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии, на состояние кишечного микробиоценоза.

Под наблюдением находились 55 пациентов с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 37,3 года). Подавляющее большинство пациентов имели типичную клиническую картину язвенной болезни, у 5 пациентов (9,1%) — определялись только эндоскопические признаки язвенной болезни.

В зависимости от получаемой схемы эрадикационной терапии все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n = 27) в схему терапии были включены экоантибиотики: Экобол 1000 мг × 2, Экозитрин 500 мг × 2, Рабепразол 20 мг × 2; пациенты 2-й группы (n = 28) принимали Амоксициллин 1000 мг × 2 раза, Кларитромицин 500 мг × 2, Рабепразол 20 мг × 2. Антихеликобактерная терапия проводилась 14 дней.

Всем пациентам проводили общетерапевтическое и клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина, креатинина, азота мочевины). Фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем пациентам со взятием биопсии из слизистой оболочки края язвы. Для выявления H. pylori использовали метод окраски по Гимзе. Инфицированность H. pylori изучалась с помощью уреазного теста и гистологического анализа. Материалом для исследования на дисбиоз кишечника служили фекалии, взятые из последней порции стула, полученного утром в день исследования. Анализ характера роста микроорганизмов производился на элективных питательных средах.

Результаты и обсуждение

На фоне эрадикационной терапии регресс основных клинических проявлений заболевания (болевой синдром, изжога) наблюдался у всех обследованных больных. Не зафиксировано изменений уровней АСТ, АЛТ, креатинина, азота мочевины, глюкозы, амилазы плазмы крови, эритроцитов и гемоглобина.

Побочные эффекты эрадикационной терапии (тошнота, диарея) у пациентов, получавших экоантибиотики, отмечались значительно реже, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечение традиционными антибиотиками-аналогами (соответственно 29,6% и 60,7%). Выраженность тошноты у пациентов как в 1-й, так и во 2-й группе не требовала симптоматической коррекции. Двое пациентов из 2-й группы из-за выраженной диареи досрочно (на 5-й и 7-й день) прекратили прием амоксициллина и кларитромицина. Послабления стула негативно сказывались на качестве жизни пациентов и требовали симптоматической коррекции: 9 из пациентов из 2-й группы принимали пробиотик Энтерол по 1 капсуле три раза в сутки. Большинство пациентов (25 человек, 92,6%) отметили хорошую переносимость экоантибиотиков (рис. 3).

При общем копрологическом исследовании на фоне антихеликобактерной терапии с включением экоантибиотиков у пациентов 1-й группы отмечена нормализация копрологических показателей. У пациентов 2-й группы — увеличение проявлений синдрома мальдигестии, что возможно обусловлено нарушением процессов всасывания в тонкой кишке, ускоренной эвакуацией из толстой кишки вследствие усугублений кишечного дисбиоза на фоне применения антибиотиков (рис. 4).

У 41 (74,5%) пациента уже до начала антихеликобактерной терапии уже отмечались признаки кишечного дисбиоза и, в первую очередь, снижение числа бифидобактерий и у 33 (60%) пациентов уменьшение количества лактобактерий. Полученные данные свидетельствуют, что включение экоантибиотиков в схему эрадикационной терапии способствовало значимому улучшению состава микрофлоры кишечника. Так, по завершении лечения у пациентов, принимавших Экобол и Экозитрин, у 13 (48%) выявлено достоверное увеличение количества бифидобактерий и у 9 (33%) нормализация уровня лактобактерий. Так, по завершении лечения лишь у 7 (25,9%) пациентов 1-й группы выявлено снижение бифидобактерий и у 9 (33,3%) — уменьшение количества лактобактерий. Во 2-й группе пациентов, принимавших традиционные антибиотики, отмечено угнетение роста представителей нормофлоры у 26 (92,7%) пациентов. Во 2-й группе по завершении приема антибиотиков не только возросло число пациентов со сниженным количеством бифидобактерий и лактобактерий, но и у 29 (67,9%) пациентов в повышенном количество стали определяться грибы рода Candida .

Таким образом, благодаря наличию в составе антибиотиков лактулозы, в процессе антихеликобактерной терапии Экозитрином и Экоболом поддерживался нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционных антибиотиков вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития кандидоза (рис. 5).

Достижение эрадикации Н. pylori было зафиксировано у 22 (81,5%) пациентов 1-й группы и у 16 (57,1%) у пациентов 2-й группы, что может зависеть от более четкого соблюдения комлаентности терапии пациентами, принимавшими экоантибиотики, из-за лучшей их переносимости.

Нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки краев язвенного дефекта до начала проведения эрадикационной терапии отмечалась у всех пациентов, включенных в исследование. Успешная эрадикация у пациентов обеих групп (1-я группа — 22 и 2-я группа — 16 человек) способствовала восстановлению нормального состояния воспаленной слизистой оболочки, что проявлялось исчезновением ее инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Но морфологические признаки хронического воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки сохранялись у 24 (43,6%) человек: 1-я группа — 11 (40,7%), 2-я группа — 13 (46,4%) и через 4 недели по завершении терапии (что согласуется с литературными данными ). Однако отмечено, что включение в эрадикационную терапию экоантибиотиков приводит к достоверному уменьшению количества пациентов с иммуновоспалительными изменениями эпителия слизистой оболочки после курса терапии. Лишь у 3 пациентов (11,1%) из 1-й группы по завершении лечения отмечалась плазмоцитарная инфильтрация по сравнению с 15 (53,6%) пациентами из 2-й группы, которым проводилась традиционная антибиотикотерапия (рис. 6). Полученные данные позволяют предположить, что сохранение нормального микробиоценоза кишечника повышает иммунный статус организма, что в свою очередь способствует увеличению эффективности эрадикационной терапии.

Таким образом, результаты исследования показывают несомненное преимущество экоантибиотиков в схемах эрадикационной терапии по сравнению с традиционными антибиотиками-аналогами. Включение в схемы антихеликобактерной терапии Экобола и Экозитрина нивелирует характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагопрятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, не вызывают кандидозов.

Также очень важно, что экоантибиотики в процессе антихеликобактерной терапии обеспечивают повышение эффективности эрадикационной терапии, вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные обычные антибиотики, повышают приверженность пациентов к лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режимов приема препаратов.

Литература

1. Современные аспекты фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний. Сборник избранных научно-медицинских статей журнала «Фарматека» / Под ред. И. В. Маева. М.: Издательский дом «Бионика», 2012. 264 с.
2. Самсонов А. А. Антибиотики схем эрадикации Helicobacter pylory. Чем мы ограничены в выборе препаратов? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. № 4. С. 63-68.
3. Маев И. В., Самсонов А. А., Андреев Д. Н., Кочетов С. А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylory (по материалам консенсуса Маастрих IV, Флоренция, 2010) // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012.
4. Дехнич Н. Н., Козлов С. Н. Кларитромицин (клацид) — роль в эрадикации Helicobacter pylory- инфекции // Фарматека. 2007. № 13. С. 1-6.
5. Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. М.: ГЕОТАР-Медия, 2012. 800 с.
6. Сурков А. Н. Современные технологии в лечении и профилактике антибиотик-ассоциированной диареи у детей // Вопросы современной педиатрии. 2011. № 5. С. 146-151.
7. Черников В. В., Сурков А. Н. Антибиотик-ассоциированная диарея у детей: принципы профилактики и лечения // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 12. С. 48-55.
8. Tulassay Z., Stolte M., Engstrand L. et al. Twelve-month endoscopic and histological analysis following proton-pump inhibitor-based triple therapy in Helicobacter pyloripositive patients with gastric ulcers // Scand J Gastroenterol. 2010; 45: 1048-1058.

Л. И. Буторова*, кандидат медицинских наук
Т. А. Плавник**

* ФГБУ МУНКЦ им. П. В. Мандрыка МО РФ, ** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра

Опубликовано в издании:
«МЕДИЦИНСКИИ ВЕСТНИК » 2009, № 31/500. Клацид (кларитромицин) - антибактериальный препарат, входящий в первую линию терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки по всем существующим Европейским и Российским рекомендациям. Как выглядит эволюция подходов к антихеликобактерной терапии, почему именно Клацид, амоксициллин и омепразол на протяжении многих лет занимают первые позиции в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также новости антихеликобактерной терапии обсуждались на симпозиуме «Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра», который проходил в рамках пятнадцатой гастроэнтерологической недели 14 октября 2009 года под председательством В.Т. ИВАШКИНА и И.В. МАЕВА.

Эволюция подходов к антихеликобактерной терапии. От случайных открытий до III Маастрихтского соглашения.
Человечество всю свою историю борется с различными болезнями. Эволюционируют взгляды на причины возникновения и лечение различных заболеваний. Профессор кафедры пропедевтики внутренних органов и гастроэнтерологии МГМСУ И.В. Маев рассказал в своем докладе о том, как сложно порой ввести во врачебную практику новые идеи. Впервые бактерию, похожую на Helicobacter pylori , обнаружили немецкие ученые в слизистой оболочке желудка человека в 1875 году. Через 24 года польский профессор Валерий Яворский предположил патогенетическую роль этого микроорганизма в развитии заболеваний желудка. Однако следующие работы по изучению этой бактерии в связи с заболеваниями желудка были проведены лишь в 1983 году (84 года спустя). Чтобы доказать, что H. pylori вызывает язву желудка, одному из исследователей, Барри Маршалу, пришлось выпить суспензию этих бактерий и долго лечить полученный острый гастрит. Это позволило ему стать автором первой эффективной антихеликобактерной терапии (висмута субсалицилат + метронидазол, 14 дней). Профессор Маев отметил, что подвиги Барри Маршала были вознаграждены: он и его коллега Робин Уоррен получили Нобелевскую премию по медицине за открытие бактерии Helicobacter pylori и исследование ее роли при гастрите и язве желудка.

После того как стало ясно, что большинство язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются H. pylori , были разработаны схемы диагностики и лечения этой инфекции. На сегодняшний день известно, что с H. pylori связано 95% случаев хронического гастрита типа В, 80-85% случаев язвенной болезни желудка, 90% случаев рака желудка и 90% случаев MALT-лимфомы желудка. III Маастрихтское соглашение предусматривает, что следует проводить обследование на наличие H. pylori и антихеликобактерную терапию при длительном приеме НПВП и ингибиторов протонной помпы, ишемической болезни сердца, иммунной тромбоцитопении и железодефицитной анемии, необъяснимой другими причинами.

Антихеликобактерная терапия: почему кларитромицин?
Основной схемой эрадикации 1-й линии является тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин (Клацид) и амоксициллин (или метронидазол). В качестве схемы эрадикации 2-й линии сохранила свое значение квадротерапия: ИПП, тетрациклин, метронидазол и препараты висмута. Эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов H. pylori к метронидазолу. Выбор препарата для резервных схем определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности, в том числе и к препаратам первых линий, использовавшимся ранее.

Выбор Клацида для первой линии антихеликобактерной терапии объясняется целым рядом причин: его высокой биодоступностью, не зависящей от приема пищи; хорошей переносимостью и высокой кислотоустойчивостью. Клацид проявляет синергизм с ингибиторами протонной помпы у 91% изученных штаммов H. pylori и эффективно санирует ткани пародонта при их контаминации этим микроорганизмом у больных язвенной болезнью. Среди прочих макролидов Клацид имеет самую низкую (0,03 мкг/ мл) минимальную подавляющую концентрацию в отношении H. pylori и обладает высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. Схема, в которую входит Клацид (оригинальный кларитромицин), обеспечивает самую высокую степень эрадикации H. pylori - 95%. А сочетание в антихеликобактерной терапии Клацида и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H.pylori, устойчивые к этому антибиотику.

Профессор И.В. Маев подчеркнул, что высокая эффективность эрадикационных схем, включающих Клацид, возможно, объясняется дополнительными, «неантибиотическими» свойствами этого препарата. Так, Клацид проявляет противовоспалительную активность, снижая синтез медиаторов воспаления, а совсем недавно было открыто новое свойство Клацида - разрушать матрикс биопленки, образуемый H. pylori .

Порой микроорганизмы повышают свою устойчивость к антибиотикам различными путями: изменяют мишень, на которую действует антибиотик, уменьшают проницаемость клеточной стенки для антибиотиков и вырабатывают специальный механизм выброса антибиотиков.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ А. А. Самсонов затронул тему резистентности H. pylori к кларитромицину и другим компонентам эрадикационной терапии. Эта проблема крайне актуальна для ряда европейских стран и американского континента. В то же время в России макролидные антибиотики и, в частности, кларитромицин назначаются в разы реже. В частности, в 2002 г. объем назначения макролидов в США был в 20 раз выше, чем в России в 2009.

Профессор А.А. Самсонов также подчеркнул, что не всегда данные о резистентности, продемонстрированные в исследованиях in vitro , соответствуют реальной клинической практике. Это связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препаратов в организме человека: высокими тканевыми концентрациями, наличием активных метаболитов, лекарственного взаимодействия, различными точками приложения, определяющими синергизм in vivo , и др. В ходе доклада были предложены следующие пути профилактики и преодоления резистентности к кларитромицину, в частности: адекватное лечение больных, которые лечатся впервые; использование последовательной схемы терапии с кларитромицином; применение препаратов висмута или более мощных схем лечения больных с резистентными штаммами; семейная терапия (ликвидация возможности обмена резистентными штаммами).

Профессор А.А. Самсонов резюмировал свой доклад информацией о том, что резистентность к кларитромицину сегодня составляет 13,8%, что значительно ниже критического порога. При столь благополучных данных по резистентности к кларитромицину его эффективность оставляет данный антибиотик именно препаратом первой линии, так как антихеликобактерные схемы, включающие Клацид, обеспечивают наивысший процент эффективности - 80-95%.

Недавно открытому эффекту влияния Клацида на биопленки был посвещен доклад Т.Л. Лапиной из клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММ А им. И.М. Сеченова. Одним из способов защиты бактерий от иммунной системы и других факторов внешней среды является формирование сообщества бактерий, которое получило название биопленки. H. pylori формирует в желудке биопленку, что объясняет высокую устойчивость этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Клацид способен разрушать матрикс биопленки, более того, оказалось, что Клацид разрушает биопленку даже у штаммов, которые устойчивы к нему как к антибиотику. Клацид потенцирует активность других антибиотиков, поскольку нарушает один из механизмов защиты бактерий. Клацид - единственный антибиотик для эрадикации, разрушающий матрикс биопленки. Может, и в этом секрет столь высокой степени эрадикации именно в схемах с использованием Клацида?

Все докладчики рекомендовали отказаться от использования дженериков в пользу хорошо зарекомендовавших себя лекарственных форм ведущих производителей, поскольку такая тактика обеспечивает максимальный эффект при минимальной вероятности проявления побочных эффектов препаратов. Так, исследование более чем 65 дженериков кларитромицина из 18 стран мира (фромилид и др.) показало, что 20% исследованных дженериков не содержат указанного на упаковке количества активного кларитромицина, 68% дженериков высвобождают меньшее количество активного кларитромицина по сравнению с Клацидом, у 98% дженериков в содержании обнаружилось количество примесей, значительно превышающее возможное, что является опасным для пациента.

В финале симпозиума после заданных вопросов профессора резюмировали доклады и пришли к совместному выводу о том, что Клацид продолжает оставаться препаратом первой линии терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, так как схемы, включающие Клацид, обеспечивают наибольшую эффективность эрадикации: 80-95%.

При этом Клацид обладает противовоспалительным эффектом и является единственным антибиотиком для эрадикации, разрушающим матрикс биопленки.

Ярослав Андреев

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Инфицированность взрослого населения довольно велика, около 2/3 населения планеты. Степень обсемененности бактерией в развитых странах Европы составляет 15-20%, в странах Азии и Африки - более 90%. В России число инфицированных в среднем 60-70%, в Сибири этот показатель выше - 90%.

Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм в слизистой оболочке пилорической части желудка и 12-перстной кишке считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Микроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90-94%, при дуоденальной язве в 70-100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.

Неидентифицированные маленькие изогнутые (S-образной формы) бактерии выделены в 1983 г. австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Свое открытие они опубликовали в 1984 г., доказав связь бактерий с активным хроническим антральным гастритом, и только в 2005 г. за это открытие им была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.

Helicobacter pylori является микроаэрофильным, грамотрицательным, каталазо- и оксидазоположительным микроорганизмом. На одном из концов микробной клетки расположены 4-5 жгутиков, обеспечивающих быстрое продвижение в слоях густой слизи. Бактерии выделяют литические ферменты и продукты жизнедеятельности, которые повреждают слизистую оболочку желудка. Бактерия обладает рядом приспособительных механизмов к существованию в агрессивной среде, что позволяет ей колонизировать слизистую оболочку. Локализуются микроорганизмы в основном под слоем защитной слизи и между клетками желудочных желез. Бактерия обладает высокой активностью ферментов (уреаза, каталаза, липаза, муциназа, фосфолипаза А2). Активные ферменты препятствуют губительному действию фагоцитов на эту бактерию, этим объясняется ее способность сохранять жизнеспособность в кислой среде желудка, в условиях, в которых ни одна бактерия выжить не может. Фермент с абсолютной субстратной специфичностью уреаза катализирует гидролиз мочевины до диоксида углерода и аммиака. Образовавшееся аммиачное облако окружает микроорганизм и создает защитную биопленку. Этот фермент обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного рН в пределах 6-7.

При поражении участка слизистой этими бактериями формируется локальная иммунная реакция: устремляются лейкоциты, инфильтрующие слизистую, повышается продукция ИЛ-8 (цитокин, запускающий воспалительную реакцию) и увеличивается количество нейтрофилов (вызывающих гибель клеточных патогенов). Наблюдается местная воспалительная реакция, отек, гиперемия. Нарушается трофика, возникает активация агрегации тромбоцитов и в капиллярах слизистой оболочки формируются тромбы. Муциназы и выделяемые токсины (цитотоксин, экзотоксин VacA или вакуолизирующий токсин) повреждают защитный слизистый слой, способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток и вызывают дегенеративные изменения экстрацеллюлярного матрикса. Длительный контакт с этой бактерией может привести к атрофии слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем - к злокачественным новообразованиям. В 1994 г. Всемирный комитет по онкологическим заболеваниям признал, что именно H. pylori является канцерогеном первого ряда и одной из наиболее опасных причин развития рака желудка.

Бактерия H. pylori не иммунногенна, и у больных язвенной болезнью не возникает стойкого иммунитета. Немецкие микробиологи показали, что бактерия за год мутирует около 60 раз, поэтому болезнь может упорно повторяться на протяжении многих лет. В неблагоприятных условиях основным фактором выживания и распространения H. pylori считается ее превращение из спиралевидной формы в круглую или шарообразную кокковидную форму. К факторам, определяющим совокупность болезнетворных свойств данной бактерии (вирулентности), относят: наличие жгутиков, скорость движения (хемотаксис), прикрепление к клеткам (адгезия), колонизация, подавление иммунного ответа и выделение бактерией литических ферментов и токсинов. Высокая подвижность и ее приспособленность способствуют усилению степени вирулентности отдельных штаммов этого микроорганизма.

Ранее считалось, что главными причинами в возникновении кислотозависимых заболеваний являются неправильное питание, стрессы и повышенная кислотность. В этот период времени самыми распространенными были мнения ученых о том, что «нет кислоты - нет язвы» или «нарушения между силами агрессии и защиты приводят к повреждению и к язве».

Однако с открытием бактерий H. pylori эти постулаты ставились под сомнения. К счастью, бактерии оказались весьма чувствительными к антибиотикам (широкого спектра действия), препаратам коллоидного висмута и производным нитроимидазола. Средства, вызывающие гибель бактерий H. pylori, в области язвы желудка и 12-перстной кишки называются антихеликобактерными. При обнаружении этого возбудителя при язвенной болезни назначают препараты, обладающие бактерицидным действием. Эрадикацию проводят с помощью противопротозойных препаратов: метронидазол (трихопол, флагил), тинидазол. Применяется гастропротекторное, хелатное средство - висмута трикалия дицитрата (де-нол, вентрисол). Используют антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). В 1951 г. J. Allende опубликовал результаты успешного лечения язвы желудка пенициллином. B.J.Marshall впервые применил висмут-тройную терапию язвы и наблюдал прекращение рецидивирования болезни.

В период обострения язвенной болезни назначают стандартные схемы лечения двух-, трех- или четырехкомпонентную терапию (квадротерапия) в зависимости от стадии течения. Как правило, терапия включает, помимо антисекреторных препаратов, химиотерапевтические средства, гастропротекторы и препарат коллоидного висмута. Интенсивную терапию проводят до достижения устойчивой ремиссии и отсутствия рецидивов у больного в течение 1,5-2 лет. При необходимости проводят профилактическую противорецидивную терапию.

Основными препаратами, входящими в современные схемы эрадикации H. рylori, являются: висмута трикалия дицитрат, метронидазол, амоксицилин и кларитромицин.

Висмута трикалия дицитрат (Де-нол, Вентрисол) - противоязвенный препарат с бактерицидной активностью в отношении H. рylori. Препарат обладает вяжущим, адсорбирующим, обволакивающим, противовоспалительным и гастропротекторным действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат. Соединение дицитрата с гидроокисью висмута образуют молекулярные комплексы различной структуры и размеров, что приводит к переходу водного раствора в коллоид. Коллоидная форма препарата позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат хорошо проникает вглубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся в недосягаемости для других антибактериальных средств.

Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет: а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; б) ослабления действия ферментов - уреазы, каталазы, липазы; в) коагуляции белков микробной клетки; г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве; д) разрушения бактериальной стенки. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.

Метронидазол (Трихопол, Флагил) - противопротозойный препарат, производное нитроимидазола, активен в отношении H. рylori. Проникает в ткани и жидкости организма, обеспечивая терапевтические концентрации. Оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении только тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Проникая внутрь микроорганизмов, подавляет тканевое дыхание, нарушает репликацию ДНК и ингибирует синтез белка, вызывая гибель микробных клеток. Наиболее эффективен курсовой прием производных нитроимидазола (метронидазол или тинидазол) в сочетание с ингибиторами протонной помпы и кларитромицином.

Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6-10 ч., при повторных введениях кумулирует. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например, из группы нитрофуранов (фуразолидон, нифурател, макмирор).

Амоксициллин - антибиотик пенициллинового ряда, умеренно активен в отношении H. рylori. Нарушает синтез клеточной стенки, вызывая лизис во время активного размножения микроорганизмов микробной клетки. Входит в состав двух-, трех- и четырехкомпонентных схем лечения язвенных заболеваний. Биодоступность составляет 70-80%, растворимой лекформы - до 90%. В тканях достигается терапевтическая концентрация. При применении препарата могут возникать аллергические реакции или возникать резистентные штаммы, не восприимчивые и к антибиотикотерапии.

Кларитромицин является 14-членным полусинтетическим антибиотиком, наиболее эффективным и распространенным макролидом, обладает широким спектром действия. При приеме внутрь хорошо всасывается, концентрация его в тканях намного превышает сывороточную. Максимальное накопление также наблюдается в слизистой ЖКТ. Препарат хорошо проникает внутрь клеток (моноцитов, макрофагов, фагоцитов), создавая высокие внутриклеточные концентрации. Высокие концентрации в очаге воспаления делают его средством выбора при H. рylori-ассоциированной патологии желудка и 12-перстной кишки. Побочные эффекты возникают редко, вызывает диарею (2-7%), изменение вкуса (3%), реакции гиперчувствительности (1-3%) и др.

Комбинированные препараты под торговыми наименованиями «Пилобакт» (кларитромицин + омепразол + тинидазол), «Пилорид» (ранитидин + висмута цитрат), «Хеликоцин» (амоксициллин + метронидазол) и «Гастростат» (каливая соль двузамещенного цитрата висмута + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол) значительно улучшают состояние больных и предупреждают развитие рецидивов. При применении комбинированной терапии необходимо убедиться в безопасном применении сочетанных препаратов, их переносимости и эффективности.

При применении антихеликобактерных препаратов могут наблюдаться нежелательные побочные явления: тошнота, рвота (20%), диарея (10%), псевдомембранозный колит (1%), головокружение (2%), чувство жжения в ротовой полости, глотке, кандидоз (15%). При этом данные симптомы возникают не у всех пациентов или они незначительно выражены, что не требует отмены лечения. Эрадикационная терапия снижает выраженность, длительность клинических симптомов, увеличивает эффективность лечения, оказывает противорецидивный эффект, предупреждает развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка и способна снизить риск развития рака желудка.

Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.

Helicobacter pylori – один из наиболее «популярных» микроорганизмов, широко изучаемый учеными из многих стран и известный как микроб, попадание которого в организм человека приводит к развитию язвенной болезни и гастрита, может способствовать формированию новообразований желудка (MALT-лимфома, аденокарцинома).

Установлено, что H. pylori выявляется приблизительно у 30-35% населения в детском возрасте и у 50-85% во взрослой популяции При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии (абсолютных или относительных) (табл. 1) традиционно используются стандартные схемы лечения, в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибактериальные препараты.

Таблица 1

Показания к проведению эрадикационной терапии.

Абсолютные показания для проведения эрадикационной терапии	Относительные показания для проведения эрадикационной терапии	Показания для проведения эрадикационной терапии при исключении всех других причин развития заболеваний
Язвенная болезньMALT-лимфомаАтрофический гастрит Состояние после резекции желудка по поводу рака желудка Первая линия родства с больными раком желудка Желание пациента (после полной консультации врача)	Функциональная диспепсияГастроэзофагеальная рефлюксная болезньНПВП-гастропатии	Железодефицитная анемияИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпураВ 12 -дефицитная анемия

Как известно, эрадикацию инфекции H.pylori принято считать в случае эффективности более 80%. Однако существует ряд проблем, приводящих к снижению эффективности антихеликобактерной терапии. К основным причинам, способствующим уменьшению процента успешной эрадикации относятся:
1. Рост резистентности H. pylori к антибиотикам
2. Побочные эффекты ИПП и антибактериальных препаратов
3. Низкий комплайнс и нежелание пациента принимать антибиотики

Рост резистентности H. pylori к антибиотикам.

Отмечено, что повышение резистентности H. pylori к антибиотикам приводит к катастрофическому уменьшению эффективности эрадикации – с 80-90% до 30-60%. Одним из основных факторов, оказывающих негативное влияние на успех антихеликобактерной терапии является характерная для многих стран тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину – важнейшему компоненту стандартной тройной схемы эрадикации первой линии.

Это нашло отражение еще в рекомендациях Третьего Маастрихтского консенсуса, где четко прописано, что кларитромицин нужно использовать в схемах эрадикационной терапии первой линии только при условии, что резистентность H. pylori к этому антибиотику в данном регионе не превышает 15-20%].

Суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину – только у 18,3% пациентов, а по данным некоторых авторов, в условиях резистентности к кларитромицину процент эрадикации снижается даже до 14,3.

В рекомендациях же Четвертого Маастрихтского консенсуса определено, что для регионов с высокой и низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину рекомендованы разные схемы терапии как первой, так и второй линии (табл. 2).

Таблица 2

Антихеликобактерная терапия	Регионы с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину	Регионы с высокой устойчивостью H. pylori к кларитромицину
Терапия первой линии	Схемы на основе кларитромицина, в качестве альтернативы схема на основе висмута (квадротерапия)	Схема на основе висмута (квадротерапия) или квадротерапия без висмута
Терапия второй линии	Схема на основе висмута (квадротерапия), если не использовалась в терапии первой линии или схема на основе левофлоксацина	Схема на основе левофлоксацина
Терапия третьей линии		Индивидуальный подбор препаратов после определения устойчивости микроорганизма к антибиотикам

По материалам Международных семинаров, организуемых Европейской Группой по изучению Helicobacter pylori, преобладает общемировая, хотя и неоднородная в разных странах и на разных континентах, тенденция к росту резистентности штаммов микроорганизма к кларитромицину (от 15% до 70%.).

Резистентность H. pylori к антибиотикам в России также активно изучается. В большинстве отечественных исследований прослеживается тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину, что согласуется с известными общемировыми данными.

Существует ряд отечественных исследований, в которых получены данные о крайне низкой устойчивости H. pylori к макролидам и некоторым другим антибиотикам: 7,6% к эритромицину (10 из 133 штаммов), 3,8% — к метронидазолу (5 из 133 штаммов), 8,3% — клевофлоксацину (11 из 133 штаммов).

Важной новой информацией для практикующих врачей Санкт-Петербурга и СЗФО являются данные, полученные группой исследователей под руководством проф. В.И. Симаненкова в ходе наблюдательного исследования в 2013-2014гг. с целью оценки чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам, рекомендованным для использования в схемах эрадикации в г. Санкт-Петербурге.

По результатам бактериологического анализа уровень резистентности H. pylori к амоксициллину составил 6,3%, кларитромицину – 25%, левофлоксацину – 27%, метронидазолу – 42,5%. Полученные данные относят г. Санкт-Петербург к регионам с высокой устойчивостью H. pylori к кларитромицину, диктуя необходимость поиска новых эффективных схем эрадикации.

Таким образом, разнообразие полученных результатов подчеркивает факт существенных региональных особенностей резистентности микроорганизма H. pylori и невозможность экстраполировать результаты отдельно взятого региона на всю Россию.
Актуальной является оценка эффективности эрадикационной терапии в условиях резистентности микроорганизма к кларитромицину. Так, результаты одного из обширных мета-анализов (проведен анализ 93 исследований с привлечением 10178 пациентов) показали, что эффективность тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori в условиях резистентности микроорганизма к кларитромицину снижается в среднем до 50%.

Проф. Е.А. Корниенко и соавт. провели анализ зависимости эффективности эрадикационной терапии от чувствительности штамма Н. pylori к кларитромицину у детей. Суммарно по всем группам больных, в эрадикационную схему которых были включены макролиды, кларитромицин-чувствительные штаммы Н. pylori были выделены в 56,8% случаев, а кларитромицин-резистентные – в 43,2% случаев. Эрадикационная терапия была достоверно более эффективна у детей с кларитромицин-чувствительными штаммами: в 76,2% случаев удалось добиться эрадикации Н. pylori. Напротив, процент эрадикации у детей с кларитромицин-резистентным штаммом Н. pylori был минимален и составил всего 12,5%.

К основным способам оптимизации и повышения эффективности стандартной антихеликобактерной терапии относятся:
1. Использование высоких доз ингибиторов протонной помпы
2. Увеличение сроков эрадикационной терапии
3. Увеличение дозы традиционно используемых антибиотиков
4. Замена антибиотика, к которому существует высокая резистентность H. pylori в регионе, на новый антибактериальный препарат или препарат, к которому отсутствует первичная и не формируется приобретенная резистентность микроорганизма (использование новых антибиотиков, препаратов висмута, нитрофуранов)
5. Назначение последовательной эрадикационной терапии
6. Включение в схемы эрадикационной терапии препаратов, способствующих повышению эффективности эрадикации Helicobacter pylori (пробиотики, иммуномодуляторы)

Однако, как и у стандартных схем эрадикации, так и в схемах оптимизации есть отрицательные моменты.

Побочные эффекты ИПП связаны с их кислотосупрессивным действием, т.к. в условиях гипо- и ахлоргидрии существует риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка; непредсказуемо изменяется абсорбция ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флюконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.; повышается риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы; желудок колонизируют микроорганизмы из орофарингеальной области и кишечника; повышается риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены).

В результате длительное применение ИПП может быть фактором риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile и внебольничного Clostridium difficile ассоциированного псевдомембранозного колита; риском развития кандидозного поражения ЖКТ; риском развития пневмонии и перелома шейки бедра.

Повышение дозы ИПП увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например, кровотечения.

Ограничивают использование стандартных схем лечения и способов оптимизации разнообразные побочные эффекты антибактериальных препаратов, такие как тошнота, рвота, ухудшение пищеварения, нарушение микрофлоры кишечника вплоть до развития антибиотико-ассоциированной диареи, возможность развития осложнений со стороны печени и почек (изменение лабораторных показателей работы печени и почек), что особенно характерно для пациентов пожилого возраста с тяжелым коморбидным фоном заболеваний, развитие аллергических реакций вплоть до формирования поливалентной аллергии, головная боль, изменение вкуса и др.

Отрицательным моментом увеличения дозы препаратов является то, что данный способ повышения эффективности лечения хеликобактериоза может спровоцировать развитие осложнений, в особенности дисбиоза кишечника (дозозависимое влияние антибиотиков на состояние кишечной микрофлоры). Следует заметить, что увеличение дозы препарата, к которому уже возникла устойчивость микроорганизма, не позволяет значимо увеличить процент успешной эрадикации.

В ряде случаев пациент не способен соблюдать рекомендации врача и принимать все компоненты эрадикационной терапии так, как необходимо. Это связано с необходимостью одновременного приема большого количества лекарственных препаратов, а также с нежеланием больного принимать антибиотики из-за риска развития побочных эффектов, наличия аллергических реакций в анамнезе.

Отдельной проблемой является вопрос реинфекции, когда после успешной эрадикации H. pylori в течение ближайших лет чаще всего вновь наблюдается инвазия слизистой желудка H. pylori, которая, согласно кумулятивному показателю Каплана-Мейера (Kaplan-Meier), составляет через 3 года – 32±11%, 5 лет – 82-87%, 7 лет – 90,9%.

Использование пробиотиков.

Одним из наиболее перспективных направлений оптимизации схем эрадикационной терапии является дополнительное использование в ее составе пробиотиков, возможность применения которых указана в общепринятых стандартах лечения инфекции H. pylori: Четвертое Маастрихтское соглашение, Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению H. pyloriу взрослых, 2013, Пятое Московское соглашение – Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, 2013 г.

Использование различных пробиотиков в качестве компонентов эрадикационной терапии получает все более широкое распространение. Как известно, классифицирование пробиотиков основывается на количестве микроорганизмов, входящих в препарат, их родовой принадлежности или наличии дополнительных компонентов в составе препарата.

Пробиотики подразделяют на монокомпонентные (монопробиотики), монокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (полипробиотики), комбинированные (синбиотики); по составу – на бифидосодержащие, лактосодержащие, колисодержащие и состоящие из споровых бактерий и сахаромицет (самоэлиминирующиеся антагонисты) .

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнительных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Последние исследования показали, что дополнительное к стандартной эрадикационной терапии назначение пробиотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillussubtilis, Enterococcus faeciumи Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотик-ассоциированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека].

Препараты с пробиотическим действием, кроме коррекции дисбиотических изменений кишечной микрофлоры, обеспечивают ряд дополнительных положительных эффектов: метаболические (положительное влияние на обменные процессы, нормализация липидограммы, уровня сахара крови и др.), иммунологические (улучшение показателей гуморального и клеточного иммунитета, снижение аллергизации организма), а также оказывают воздействие на H. pylori в желудке за счет прямого антагонистического влияния и стимуляции местной иммунологической защиты (укрепление слизистого защитного барьера и снижение выраженности воспаления слизистой оболочки желудка).

Таким образом, можно говорить о сверхсуммарном положительном эффекте пробиотических препаратов. Было установлено, что назначение больным с заболеваниями, ассоциированными с H. pylori, пробиотиков (на основе бифидобактерий, лактобацилл, культуры сенной палочки и др.) обладает протективным действием по отношению к состоянию микрофлоры кишечника и антагонистическим действием в отношении грибов рода Candida, снижает побочные эффекты антибактериальной терапии, в том числе предупреждает развитие антибиотикоассоциированной диареи, способствует наступлению более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания и повышению эффективности эрадикации H. pylori за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека.

По данным проф. Ю.П. Успенского (2010) пробиотическую терапию следует назначать за 3-4 недели до проведения эрадикации для реализации иммуномодулирующего действия и повышения предсказуемости положительного эффекта эрадикации (преэрадикационная пробиотическая терапия); одновременно с эрадикационной терапией в течение 10 дней для повышения эффективности эрадикации и уменьшения риска развития побочных эффектов (ко-эрадикационная пробиотическая терапия); далее в течение 3-4 недель после проведения эрадикации с целью восстановления симбионтной микрофлоры кишечника и уменьшение вероятности реинвазии (реколонизации) H. pylori (постэрадикационная пробиотическая терапия). Таким образом, рекомендуемый вариант соотношения пробиотической и антихеликобактерной терапии представлен в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение пробиотической и эрадикационной терапии.

Вариант терапии	Продолжительность лечения	Эффекты и причины выбора лечения
Преэрадикационная пробиотическая терапия	3-4 недели до начала эрадикации	Реализация иммуномодулирующего действия и повышение предсказуемости положительного эффекта эрадикации
Ко-эрадикационная пробиотическая терапия	Одновременно (10-14 дней) с эрадикационной терапией	Повышение эффективности эрадикации и уменьшение риска развития побочных эффектов
Постэрадикационная пробиотическая терапия	3-4 недели после проведения эрадикации	Восстановление симбионтной микрофлоры кишечника и уменьшение вероятности реинвазии (реколонизации) Helicobacter pylori

Основные положения назначения пробиотиков пациентам с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями(по Успенскому Ю.П., 2010).

1. Пробиотическая терапия не является компонентом эрадикационной терапии, следовательно, ее использование у больных, которым показана эрадикация, не может быть ограничено рамками принятых консенсусов, стандартов и рекомендаций
2. В отличие от агрессивной и небезопасной стандартной эрадикационной терапии, длительность назначения которой не превышает 7-10-14 дней, длительность пробиотической терапии не регламентируется жесткими временными рамками
3. При назначении пробиотической терапии больным, нуждающимся в эрадикации, нет необходимости опасаться побочных эффектов лекарственных взаимодействий пробиотиков с другими препаратами и кумуляции пробиотиков в организме
4. Основными целями использования пробиотической терапии при проведении эрадикации являются:

Протективное действие по отношению к собственной симбионтной микрофлоре на фоне использования антибиотиков (терапия прикрытия);

Усиление антихеликобактерного эффекта эрадикационной терапии (адъювантная терапия).

Монотерапия пробиотиками.

Данный способ лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний может быть рекомендован пациентам с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне обострения, а также пациентам, инфицированным низкопатогенными штаммами микроорганизма или с непереносимостью антибиотиков.

Существует ряд как российских, так и зарубежных исследований, подтверждающих эффективность пробиотиков в качестве монотерапии для эрадикации H. pylori. Так, при использовании в качестве монотерапии пробиотика на основе молочно-кислых бактерий у больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H. pylori, в стадии обострения эрадикация была достигнута в 48% случаев. Другими авторами были получены данные, что использование пробиотика на основе L. acidophilus приводило к эрадикации у 6 из 14 пациентов.Эти цифры являются достаточно высокими, особенно, если вспомнить, что к антибактериальным препаратам у H. pylori развивается устойчивость.

Согласно нашим данным, использование монотерапии пробиотиками рекомендуется при указании в анамнезе на аллергические реакции к антибиотикам, входящим в состав эрадикационных схем или при категорическом нежелании пациента принимать антибиотики, может назначаться лицам, инфицированным H. pylori без клинических проявлений хеликобактериоза, членам семей пациентов, инфицированных H. pylori.

Длительность монотерапии пробиотиками должна быть не менее месяца. По нашим данным, монотерапия синбиотиками обеспечивает достижение уровня успешной эрадикации H. pylori (39 и 41%), достоверно превышающего процент спонтанной эрадикации (3-5%). Назначение пробиотиков в качестве монотерапии может быть рекомендовано как альтернативный способ лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с H. pylori, в особенности при непереносимости компонентов стандартной антихеликобактерной терапии.

Результаты последних исследований показали, что не просто инновационным, а крайне актуальным является использование не пробиотиков на основе живых микроорганизмов, а использование метабиотиков — препаратов на основе продуктов метаболизма или структурных компонентов пробиотических микроорганизмов.

Крайне перспективным в качестве способа элиминации H. pylori из организма человека является использование препарата на основе инактивированных клеток пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™), выделенных и переработанных биотехнологическим путем. Lactobacillus reuter iDSMZ 17648 – специально подобранный штамм лактобацилл, обладающий уникальной способностью специфично связываться с клетками H.pylori и образовывать коагреганты (рис. 1), не влияя на другие бактерии и на нормальную кишечную флору. Данное специфическое связывание снижает подвижность Helicobacter, а агрегаты патогенов перестают связываться со слизистой желудочно-кишечного тракта и «вымываются» из желудка, что в результате приводит к уменьшению колонизации H. pylori в слизистой оболочке желудка, снижая риск развития гастрита и язвенной болезни.

Рис. 1. Ко-агрегация между H. pylori and L. reuteri

На основе L. reuteri был разработан новый препарат с уникальным антихеликобактерным действием Хелинорм – инновационное безрецептурное антихеликобактерное средство из группы метабиотиков. Pylopass™ (торговая марка LonzaLtd., Швейцария) – это субстанция, которая входит в состав Хелинорм, содержит специфический штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648.

Исследования эффективности Pylopass™ показали, что имеет место снижение уровня H. pylori после двухнедельного курса приема Pylopass™ по данным дыхательного уреазного теста (UBT). В качестве критерия оценки эффективности элиминации H. pylori использовался мочевиный дыхательный тест (МДТ): нагрузка H. pylori после 2 недель приема Pylopass™. Установлено, что на фоне приема плацебо отмечено изменение МДТ на 3% по сравнению с исходным, а при использовании Pylopass™ — на 16% изменение МДТ, по сравнению с исходным.

Таким образом, использование Хелинорм является перспективным у H.pylori-инфицированных лиц. Следует отметить, что актуальной является разработка новых подходов по безопасному и эффективному лечению лиц, которым невозможно провести стандартную эрадикационную терапию: это важно для лиц с указанием в анамнезе на непереносимость антибиотиков, развитие поливалентной аллергии; пожилых пациентов, имеющих поражение печени и почек; пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами H. pylori и т.п.); членов семей H. pylori-инфицированных пациентов; H. pylori-позитивных лиц, не имеющих клинических симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Во всех этих случаях назначение Хелинорм может являться разумной альтернативной антибиотикотерапии.

Препарат Хелинорм может быть рекомендован:
В комплексе со стандартной эрадикационной терапией
В качестве подготовки к проведению эрадикационной терапии 3-4 недели
Одновременно с эрадикационной терапией 10-14 дней
После проведения эрадикационной терапии 3-4 недели
В качестве монотерапии
При выявлении H. pyloriу людей с диспепсией в отсутствие «симптомов тревоги» (болевой синдром, язвенные или эрозивные дефекты, агрессивные штаммы H. pylori, язвенная болезнь в анамнезе, неблагоприятная наследственность и т.д.), при хроническом неатрофическом гастрите и функциональной диспепсии
при реинфекции H. pylori
при неудачных курсах стандартной эрадикационной терапии
при случайном выявлении H. pyloriу практически здоровых людей
для превентивной терапии в межрецидивный период, в том числе с целью профилактики реинфекции
при полирезистентности H. pylori
для семейной профилактики хеликобактериоза
для профилактики стрессовых язв (операции, ожоги, травмы)
для профилактики рака желудка.

Роль генетических особенностей H. pylori.

Необходимо отметить, что только у небольшого числа H. pylori-инфицированных людей (менее 10-20%) развиваются H. pylori-ассоциированные заболевания. Это наблюдение объясняется тем, что популяция H. pylori обладает высокой гетерогенна, а ее штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать клинические проявления заболеваний.

Уже в 90-х годах говорили о разных штаммах H. pylori, отличающихся по своему геному и выделяли «ульцерогенные» (вырабатывают цитотоксины, ассоциированы с язвенной болезнью, активным гастритом) и «неульцерогенные» (не вырабатывают цитотоксины, ассоциированы с простым гастритом) штаммы микроорганизма. На сегодняшний день при подборе вариантов лечения такой важный фактор как генетические особенности штаммов H. pylori учитывается не всегда.

При этом следует заметить, что в случае инфицировании пациента низковирулентными штаммами также возможно использование монотерапии пробиотиками или Хелинорма в качестве альтернативы антибиотикам и ИПП.

В заключении следует заметить, что на сегодняшний день с учетом генетических и региональных особенностей возбудителя подходы к эрадикационной терапии не могут быть догматичными. Инновационным и перспективным подходом к профилактике и лечению хеликобактериоза является использование метабиотика Хелинорм как безопасного и эффективного препарата для уменьшения степени обсемененности H. Pylori слизистой оболочки желудка.

Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Фоминых Ю.А.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

В случае обнаружения этого возбудителя назначают препараты, оказывающие бактерицидное действие. К таким препаратам относятся: гастропротектор висмута трикалия дицитрат (де-нол), ингибитор протонного насоса омепразол, антибактериальное средство метронидазол (трихопол), антибиотики пенициллины (ампициллин, амоксициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (кларитромицин).

Существуют также комбинированные препараты:

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют комбинации антихеликобактерных средств. Комбинации бывают двухкомпонентные, трехкомпонентные, четырехкомпонентные.

Трехчастевые – денол + амоксициллин +метронидазо (или фурагин); омепразол + амоксициллин + кларитромицин; омепразол + тинидазол + кларитромицин.

Четырехчастевые – дено +тетрациклин + метронидазол + омепразол; кларитромицин + амоксициллин + метронидазол + омепразол.

После 7-10 дневного курса терапии необходимо продолжать лечение 5-7 недель омепразолом, так как монотерапия препаратами висмута дает слабый эффект.

Следует отметить, что у некоторых больных не удается получить эрадикацию Helicobacter pylori, что говорит о развитии устойчивости (резистентности) этой бактерии к препаратам. Причины развития резистентности неизвестны.

Препараты, используемые при нарушении моторной функции желудка и кишечника

Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или действуют периферически (рефлекторно раздражая слизистую желудка).

Применяют рвотные средства для удаления из желудка ядов или вызвавших отравление пищевых продуктов, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать промывание желудка (нарушен акт глотания; отравление грибами, ягодами или другими продуктами, не проходящими через зонд; при суициде).

К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в экспериментах на животных показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Апоморфин имеет очень ограниченное применение (если промывание желудка или использование периферических рвотных средств по каким-либо причинам трудно осуще­ствить), его вводят под кожу. Действие наступает через 2-15 минут. Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен. Апоморфин может вызывать сонливость, угнетение дыхания, артериальную гипотензию, аллергии.

К периферическим рвотным средствам относятся - раствор поваренной соли в теплой воде (2-4 чайный ложки на стакан воды) и сироп рвотного корня (1чайная ложка), содержащий алкалоид эметин. Эти препараты вызывают рвоту рефлекторно, раздражая чувствительные нервы слизистой оболочки желудка. Эффект наступает черезминут.

Он не сопровождается угнетением ЦНС.

Нельзя вызывать рвоту у людей, находящихся в бессознательном состоянии, при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца.

Противорвотные средства (антиэметики)

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал). Он блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.

Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка, то есть обладает свойствами прокинетика. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.

Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.

Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум).Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые S 3 -рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон(эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их на­значают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

III. Антихеликобактерные препараты и основные схемы

Для устранения микробного фактора наиболее эффективны следующие препараты:

Антибиотики - кларитромицин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин

Синтетические противомикробные средства – метронидазол (трихопол), тинидазол

Ингибиторы протонной помпы – омепразол и др.

Эти препараты применяются в различных комбинациях, включающие 3 или 4(квадритерапия) препарата.

Основные схемы, принятые Маастрихским соглашением и включенные в Российские рекомендации

Тройная терапия (трехчастная)

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Амоксициллин 1000м г 2 раза в день

В случае отсутствия успеха в лечении, назначается 4-х частная терапия -

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Метронидазол 500мг 3 раза в день

Де-нол 120 мг 4 раза в день

Данные схемы обычно применяют вместе с лекарственными средствами, снижающими кислотность желудочного сока, т.к. гиперацидные состояния в желудке способствуют размножению Helicobaсter pylory.

IV. Гастропротективные средства

К гастропротективным средствам относятся различные препараты, которые усиливают защитные свойства слизистой оболочки и непосредственно защищают ее в области эрозии или изъязвления.

Препарат является коллоидным висмутом субцитратом, который в кислой среде образует комплекс с протеином. Этот комплекс обладает способностью концентрироваться в области эрозированных и изъязвленных участков, т.о. образуется защитный барьер, способствующий быстрому заживлению язвы.

Кроме того, де-нол обладает бактериостатическим действием в отношении Helicobaсter pylory т.к. оказывает повреждающее действие на клеточную стенку Helicobakter pylory, а также нарушает способность бактерии связываться с эпителием желудка.

Де-нол назначают внутрь в виде таблеток 4 раза в сутки (3 раза за 30 минут до еды и 1 раз через 2 часа после последнего приема пищи). Биодоступность низкая, 95% выводится с калом, 5% почками. Препарат эффективен только в кислой среде. Поэтому нельзя назначать антациды в течение 30 мин до и после его приема.

Показания к назначению

1. Язвенная болезнь

2. Гиперацидный гастрит связанный с колонизацией Helicobakter pylory

1. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея)

2. Окрашивание языка, стула в черный цвет (за счет висмута

3. Головная боль, головокружение

4. Гиперчувствительность редко

5. При длительном применении может развиться энцефалопатия

Механизм действия и фармакологические эффекты

Препарат является алюминиевой солью сульфированных дисахаридов. Препарат полимеризуется в кислой среде желудка, образуется вязкий пастообразный полимер. Он способен формировать защитный барьер в области эрозированных и изъязвленных участков, препятствующий повреждающему действию соляной кислоты и пепсина, что способствует заживлению язв и эрозий.

Препарат назначают внутрь в виде таблеток 4 раза в сутки (3 раза за 30 минут до еды и 1 раз через 2 часа после последнего приема пищи). Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Биодоступность очень низкая, выводится с калом.

Показания к назначению

1. Язвенная болезнь

2. Эрозивные гастриты, дуодениты

1. Диспепсические расстройства (тошнота, дискомфорт в

2. Расстройство функции кишечника (чаще обстипация)

3. Сухость во рту

4. Гиперчувствительность (редко)

1.Беременность 1 триместр

3. Дети до 4 лет

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Антихеликобактерные средства

Традиционное лечение язвенной болезни Н2-блокаторами, а также поддерживающая противорецидивная терапия с помощью этих препаратов не сопровождаются уменьшением обсемененности хеликобактером, а его присутствие создает условия для возникновения рецидивов в 25-30% случаев.

Меры борьбы с хеликобактерной инфекцией основаны на данных об антимикробной активности разных препаратов, полученных in vitro, и их эффективности в кислой среде. Установлено, что большинство антибактериальных препаратов несмотря на высокую чувствительность к ним хелико-бактера in vitro не эффективны in vivo в кислой среде желудка; не все из них могут проникнуть под слизисто-гелевый слой, где персистирует бактерия.

Наиболее терапевтически активными оказались де-нол, метронидазол, полусинтетические пенициллины, макролиды. Однако монотерапия одним из этих препаратов недостаточно действенна и не более чем в 30% приводит к эрадикации хеликобактера.

Недостаточный эффект монотерапии связан со снижением активности препаратов в кислой среде, невозможностью создания высоких бактерицидных концентраций (часто из-за их побочного эффекта) и развитием резистентнос-ти к ним. Количество штаммов хеликобактера, резистентных к метронидазо-лу, увеличилось с 22% в 1991 году до 73% в 1995 году.

РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ СРЕДСТВ

200 мг х 4 раза

или 400 мг х 2 раза

500 мг х 2 раза

500 мг х 4 раза

или 1000мг х 2 раза

2500 мгх2раза или 500 мгх 2 раза

20 мгх 1 или 2 раза

Для усиления эффективности антибиотиков в кислой среде назначают антисекреторные препараты (Н2-блокаторы, омепразол).

Но и этого недостаточно. Только комбинированная антибактериальная терапия позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 70-80% случаев.

Основу такой терапии составляет сочетание де-нола (с учетом его бактерицидного действия) и метронидазола (из-за его высокой устойчивости в кислой среде). Эта комбинация оказывается более действенной, чем другие.

ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ Н. PYLORI НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Монотерапия: де-нол метронидазол амоксициллин

2-компонентная схема: де-нол + метронидазол де-нол + амоксициллин

Тем не менее 2-компонентная схема, как и монотерапия, не позволяют добиться 100%-ного успеха в избавлении от хеликобактерной инфекции. Одна из причин - развитие резистентности к метронидазолу.

Это привело к созданию 3-компонентной схемы, получившей название «классической». Ее обязательные компоненты - де-нол и метронидазол; третьим компонентом могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклин, макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в% случаев.

Основной фактор, определяющий эффективность этой схемы, - длительность применения антибактериальных препаратов (но не де-нола). Как 2-недельная, так и 4-недельная схемы одинаково эффективны - 81 %. Сокращение сроков лечения до 7 дней снижает частоту эрадикации в пределах 59-64%, а до 4 дней - до 35-45%.

Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных эффектов - тошнота, рвота (25%), диарея (19%). С внедрением в практику лечения больных язвенной болезнью ОМЕПРА-

ЗОЛА возникла альтернатива 3-компонентной антибактериальной терапии.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ОМЕПРАЗОЛ

омепразол + амоксициллин + + метронидазол

омепразол + амоксициллин + + кларитромицин

омепразол + кларитромицин + + метронидазол

омепразол + кларитромицин + + тинидазол

Отмечено, что омепразол хотя и не обладает антибактериальными свойствами, но способен приводить к уменьшению количества бактерий (особенно вегетирующих форм) в антральном отделе желудка. При этом в теле и дне желудка их количество может возрастать.

Такой эффект омепразола связан с его влиянием на рН среды: значительное ее повышение в антральном отделе приводит к нарушению метаболизма аммония, продуцируемого хеликобактером, что приводит к гибели микроорганизма. В кислотопродуцирующей зоне желудка рН не может резко повышаться, здесь остаются благоприятные условия для персистенции хеликобактера.

В феномене его «перемещения» из антрального отдела в тело и дно желудка велика роль омепразола. В фундальном отделе бактерии переходят в вегетативные формы и начинают размножаться, что делает возможным воздействие на них антибиотиков. Кроме того, омепразол, изменяя рН желудка до 5,0 и выше, увеличивает бактерицидные свойства этих препаратов.

Де-нол требует кислой среды для растворения, а действие антибиотиков в такой среде снижается. Все это заставило заменить в антихеликобактерной комбинированной терапии де-нол омепразолом.

Появились альтернативные 2- и 3-компонентные схемы лечения, в которые входит антисекреторный препарат - омепразол.

В многоцентровых исследованиях показано, что 3-ком-понентная схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол), приводит к эрадикации хеликобактера более чем в 90% случаев. В альтернативных схемах в качестве антисекреторного препарата могут быть применены Н2-блокаторы. В частности, имеются данные о высокой эффективности 3-компонентной схемы, содержащей ранитидин.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ Нг-БЛОКАТОРЫ

ранитидин + метронидазол + + амоксициллин

ранитидин + де-нол + амоксициллин

ранитидин + де-нол + кларитромицин

На основе ранитидина создан комбинированный препарат ПИЛОРИД, представляющий собой комбинацию ранитидина и висмута цитрата.

Этот препарат обладает антисекреторной активностью благодаря ранитидину и защитным антихеликобактерным действием на слизистую благодаря висмуту. Показан для лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка, а также как антихеликобактерный препарат для противорецидив-ной терапии.

Препарат вызывает рубцевание язв в 65-90% случаев через 4 недели лечения. Монотерапия пилоридом не сопровождается эрадикацией хеликобактера. Комбинируя его с антибиотиками, удается достичь эрадикации в 80% случаев.

Наилучший антихеликобактерный эффект дает комбинация пилорида с кларитромицином в дозе мг в день (эрадикация в 82-94%).

В связи с появлением штаммов хеликобактера, резистентных к метронида-золу (а возможно, и к другим антибиотикам), рекомендуется 4-компонентная схема лечения (омепразол + де-нол + тетрациклин + метронидазол). Применяя такую схему, удается добиться эрадикации возбудителя до 95 %.

Многообразие схем антихеликобактерной терапии дает возможность индивидуального подбора наиболее подходящей схемы для данного больного. Но в любом случае она должна соответствовать определенным требованиям не в ущерб эффективности лечения. А они таковы:

1. Степень эрадикации не менее 80%

2. Короткий курс (7-10 дней)

3. Простой режим дозирования препаратов (уменьшение кратности приема)

4. Отсутствие побочных эффектов

5. Доступность цены

При всех вариантах лечения больному, страдающему язвенной болезнью, необходимо диспансерное наблюдение. Постоянный контроль и своевременная профилактика снижают риск осложнений, позволяют сохранить трудоспособность.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА. АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ СРЕДСТВА

Впервые инфекционная теория ульцерогенеза была высказана в конце Х1Х в. Подтверждением этому стало обнаружение спиралевидной бактерии в слизистой желудка животных и человека. Первым ее обнаружил в желудке собак G. Bottcher в 1874 г. В 1896 г. H. Solomon описал эти бактерии и показал, что они могут передаваться от мышей домашним животным. Основными путями передачи этой инфекции считаются орально-фекальный и орально-оральный, риск заражения зависит от социальных-экономических и гигиенических условий проживания населения.

Преферанская Нина Германовна

Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Инфицированность взрослого населения довольно велика, около 2/3 населения планеты. Степень обсемененности бактерией в развитых странах Европы составляет 15–20%, в странах Азии и Африки – более 90%. В России число инфицированных в среднем 60–70%, в Сибири этот показатель выше – 90%.

Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм в слизистой оболочке пилорической части желудка и 12-перстной кишке считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Микроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90–94%, при дуоденальной язве в 70–100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.

Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет: а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; б) ослабления действия ферментов – уреазы, каталазы, липазы; в) коагуляции белков микробной клетки; г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве; д) разрушения бактериальной стенки. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.

Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6–10 ч., при повторных введениях кумулирует. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например, из группы нитрофуранов (фуразолидон, нифурател, макмирор).

Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.

Панель авторизации

Если Вы ещё не зарегистрированы в системе - пройдите легкую регистрацию прямо сейчас. При утере пароля пройдите процедуру восстановления пароля к аккаунту.

Эталонная комбинация антихеликобактерной терапии

Helicibacter pilory Говорить про актуальность проблемы кислотозависимых заболеваний – это повторять истину, которая уже набила оскому. Про это знают все, и не только гастроэнтерологи. Более 40% больничных листов, которые выдаются пациентам гастроэнтерологического профиля, приходится именно на такие кислотозависимые заболевания, как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ежегодно осложнения язвенной болезни приносят убытки на миллиарды долларов, причиняют непоправимый вред здоровью, становятся причиной инвалидизации и смертности. Учитывая масштабность проблемы и экономические потери, связанные с кислотозависимыми заболеваниями, а также зависимость прогноза от правильности выбранной тактики лечения, существует острая необходимость соблюдения эталонных принципов лечения этой грозной патологии.

Мы уже неоднократно писали статьи, посвященные основам терапии кислотозависимых заболеваний – терапии ингибиторами протонной помпы, которые на данный момент являются «золотым стандартом» лечения кислотозависимых заболеваний. Однако для проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии применение ингибиторов протонной помпы является только одним из необходимых условий, а успешность этой схемы определяется во многом выбором антибактериального средства.

Чем же руководствоваться при выборе антибиотика для проведения антихеликобактерной терапии?

К основным антихеликобактерным агентов, кроме ингибиторов протонной помпы, относятся следующие препараты:

К резервным препаратам относятся Ливофлоксацин, Рифабутин, Фуразолидон, пробиотики.

Основой стандартизированного подхода к лечению Нр-позитивных пептических язв на сегодняшний день являются основанные на принципах доказательного положения IV Маастрихтского Консенсуса (2010) (табл. 1).

Компоненты медикаментозной терапии

Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе

Кларитромицин 0,5 гр 2 раза в день

Амоксициллин 1 гр 2 раза в день или метронидазол 0,5 гр 3 раза в день

Последовательная терапиядней

Квадротерапия без препаратов висмута 10 дней

Квадротерапия на основе препаратов висмута

Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе

Ливофлоксацин 0,5 гр 2 раза в день

Амоксициллин 1 гр 2 раза в день

Проводится индивидуальный подбор препаратов на основании результатов тестирования чувствительности Helicobacter pylory к антибиотикам

Пациенты с аллергией на производные пенициллина

Ингибиторы протонной помпы + Кларитромицин + Метронидазол

Ингибиторы протонной помпы + Кларитромицин + Ливофлоксацин

Квадротерапия на основе препаратов висмута

Следует отметить, что удлинение курса лечения додней повышает эффективность эрадикации в среднем на 5%, а назначение высоких (двойных) доз ингибиторов протонной помпы позволяет дополнительно получить 8% показателей эффективности эрадикации H. pylori.

В зависимости от клинического случая, для эрадикации могут быть использованы следующие схемы лечения (табл. 2).

Таблица 2. Схемы медикаментозной терапии, которые рекомендованы для эрадикации инфекции Helicobacter pylori

Ингибиторы протонной помпы, Амоксициллин 1 гр, Кларитромицин 0,5 гр, Тинидазол (или Метронидазол 0,5 гр) – все препараты применяются два раза в день на протяжениедней.

На протяжении первых 5 дней применяются ингибиторы протонной помпы + Амоксициллин 1,0 гр два раза в день, после Кларитромицин 0,5 гр и Тинидазол (или Метронидазол 0,5 гр) + ингибиторы протонной помпы два раза в день на протяжении следующих 5 дней.

Амоксициллин 1,0 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе – два раза в день на протяжении 7 дней, потом Амоксициллин 1,0 гр, Кларитромицин 0,5 гр два раза в день + Тинидазол 0,5 гр (или Метронидазол 0,5 гр 3 раза в день) на протяжении следующих 7 дней (всего 14 дней).

Квадротерапия, которая содержит висмут

Препараты висмута субцитрата и Тетрациклина гидрохлорида 0,5 гр 4 раза в день во время приема пищи и на ночь + Метронидазол 0,5 гр или Тинидазол 0,5 гр 3 раза в день во время приема пищи и ингибиторы протонной помпы два раза в день на протяжениидней.

Тройная терапия при известной чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину

Амоксициллин 1,0 гр + Кларитромицин 0,5 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе на протяжениидней – два раза в день; можно заменить Амоксициллин 1,0 гр 2 раза в день на Тинидазол / Метронидазол в дозе 0,5 гр 3 раза в день

Терапия фторхинолонами при известной чувствительности Helicobacter pylori к фторхинолонам

Амоксициллин 1,0 гр + Ливофлоксацин 0,5 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе на протяжениидней; можно заменить Ливофлоксацин на другой препарат группы фторхинолонов. Длительность курса остаются постоянной –дней.

Эмпирическая терапия спасения

Двойная терапия ингибиторами протонной помпы в высоких дозах

Высокие дозы ингибиторов протонной помпы (стандартная доза на прием) + Амоксициллин 0,5-1,0 гр – все 4 раза в день с интервалом 6 часов на протяжении 14 дней.

Тройная терапия, которая включает Рифабутин

Рифабутин 150 мг, Амоксициллин 1,0 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе – все два раза в день на протяжении 14 дней.

Таким образом, как видно на приведенных схемах, основой антибактериального лечения выступают два антибактериальных средства – Амоксициллин и Кларитромицин. Именно эти два антибактериальных агента определяют высокую эффективность в отношении микроорганизмов, которые находятся в фазе деления. Совместное их применение вместе с ингибиторами протонной помпы повышает присущим им антибактериальный эффект благодаря синергизму. Поддержка уровня рН в желудке выше чем 3,0 при помощи антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации Кларитромицина (период полувыведения в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 час, а при 7,0 – 205 часов), обеспечивая полноценную эрадикацию Helicibacter pilory. На протяжении последних 20 лет в основных схемах эрадикационной терапии сохраняется стойкость комбинации Амоксициллина и Кларитромицина, что связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов. Так, Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия, низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, высокой биодоступностью и кислотостойкостью. Блокада амоксициллином пенициллиносвязывающих белков приводит к остановке роста и гибели микробной клетки.

Кларитромицин относится к группе полусинтетических макролидов и по эффективности по отношению к Helicobacter pylori превышает все другие активные субстанции этой группы. Кларитромицин проявляет бактериостатический эффект за счет блокирования белковых систем микробной клетки. Однако при достижении концентрации, которая в 2-3 раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), Кларитромицин оказывает бактерицидное действие. Благодаря лиофильности, кларитромицин способен проникать в клетки и накапливаться в высоких концентрациях в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при эрадикации Helicobacter pylori. Также нельзя не вспомнить позитивный эффект санации, присущий Кларитромицину. Так, широкий спектр активности данного антибиотика по отношению к грамм-позитивным и грамм-негативным бактериям позволяет элиминировать патогенные и условно-патогенные возбудители из полости желудочно-кишечного тракта, колонизация которых наблюдается в условиях хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Кроме того, Кларитромицин обладает собственной противовоспалительной активностью, что обусловлено угнетением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляцией синтеза противовоспалительных гуморальных факторов. Однако самым главным качеством Кларитромицина является его способность разрушать матрикс биопленки (99% микроорганизмов, к которым относится и Helicobacter pylori, существуют не в виде отдельных микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок, которые представляют собой совокупность бактериальных клеток, которые окружены внеклеточным матриксом, который имеет полисахаридную природу). Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков (резистентность бактерий в составе биопленки возрастает враз).

Эпидемиологические данные, которые на сегодняшний день есть в распоряжении ученных, свидетельствуют о том, что в Украине средний уровень метронидазол-резистентности находится в пределах 35-40%, кларитромицин-резистентности – 3,5-4,8%. Исходя из этого факта, применение в качестве первой линии АХТ в любых схемах тройной терапии, которая включает нитромидазолы (Метронидазол или Орнидазол), следует считать нецелесообразными. Базовым антибиотиком во всех случаях должен быть Кларитромицин.

Особое внимание международных специалистов уделяется эрадикации хеликобактерной инфекции в связи с тем, что Helicobacter pylori – один из канцерогенных факторов, который увеличивает риск рака желудка в 21 раз в сравнении с неинфицированными лицами. Лечение этой инфекции согласно принятых положений Маастрихт IV является высокоэффективным, простым в использовании и доступным методом эрадикации возбудителя и одновременно дает возможность предупреждать развитие некардиального рака желудка. В положениях последнего Консенсуса отмечено, что стратегия первичного скрининга и превентивного лечения (screen&treat) следует применять в популяциях с высокой распространенностью рака желудка (в Украине эта патология занимает второе место среди онкологических причин смертности) и в популяциях с высоким риском. Таким образом, целесообразность проведения эрадикационной терапии среди разных групп пациентов не вызывает сомнений.

Основными методами контроля успешности проведенной эрадикационной терапии является 13 С-мочевинный тест или моноклональный ФАТ, но проводить его следует не раньше, чем через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии.

Согласно рассмотренных публикаций научных работ, посвященных лечению кислотозависимых заболеваний, комбинации ИПП-Кларитромицин-Амоксициллин в современных условиях является эталонной для проведения эрадикационной терапии и имеет высокий уровень элиминации возбудителя – в 84-96% случаев.

Учитывая большую опасность инфицированности Helicobacter pylori, спектр показаний для эрадикации этой инфекции значительно расширен и составляет на сегодняшний день следующий перечень патологических состояний и условий:

Неопределенная диспепсия (в регионах с распространенностью Hp в популяции >10%)

Эндоскопическая резекция, которая должна состояться, по причине раннего рака желудка

Длительное применение НПВП (перед назначением)

Пациенты с желудочными кровотечениями, которые длительное время применяли аспирин

Родственники первой линии с раком желудка

Невыясненная железодефицитная анемия

Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Желание пациента (после обсуждения риска и пользы эрадикации)

Администрация данного сайта не несет ответственности за содержимое комментариев. Комментариина сайте оставляют пользователи. В коментариях строго запрещено вставлять ссылки и рекламу! - Если Вы заметили рекламу или ненормативную лексику, просто кликните по ссылке жалоба.

Новости

Выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018»

С 29 по 31 марта 2018 года состоится специализированная выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018». В программу специализированного мероприятия включены доклады, круглые столы, дискуссии, презентации и совещания по многим тематикам.

II Международный Стоматологический Форум (IDF)

С 11 по 13 апреля в Международном выставочном центре состоится главное событие для всех стоматологов страны – II Международный Стоматологический Форум (IDF). Ведущие отечественные и мировые производители представят профильной аудитории лучшие достижения стоматологической индустрии. Именно здесь впервые представят все самое новое и самое интересное, что разрабатывалось в течение года на стоматологическом рынке: новое оборудование, материалы, инструменты и технологии.

Estet Beauty Expo - тренды индустрии красоты

С 28 по 30 марта в Киеве состоится грандиозное выставочно-обучающее событие beauty-рынка Украины, 18-й Конгресс индустрии красоты Estet Beauty Expo. Мероприятие объединит более 300 ведущих компаний, которые продемонстрируют посетителям свыше 2000 брендов профессиональной продукции, инструментов, оборудования и услуг для всех направлений бьюти-индустрии.

Альтернативная медицина-2018

С 1 по 3 февраля 2018 года состоится специализированная выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018». В программу специализированного мероприятия включены доклады, круглые столы, дискуссии, презентации и совещания на разную тематику.

Львовский медицинский Форум и «ГалМЕД»

XXIV Львовский медицинский Форум и XXIV медицинская выставка «ГалМЕД» – демонстрация новейших технологий, материалов, оборудования, инструментов, лекарств в медицине и современных методов лечения, обмен опытом между специалистами разных регионов Украины и зарубежья.

Дентал-ЭКСПО

Рады сообщить Вам, что IX международная стоматологическая выставка «Дентал-ЭКСПО» состоитсяапреля 2018! Цель выставки - демонстрация новейших технологий, материалов, оборудования, инструментария и современных методик лечения в области стоматологии.

Новый формат развития лидеров стоматологической отрасли

25-27 апреля 2018 года в ВЦ «КиевЭкспоПлаза» состоится МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС - событие для специалистов и участников рынка стоматологических услуг, который пройдет одновременно с самым масштабным и авторитетным мероприятием в сфере здравоохранения в Украине - IX Международным медицинским форумом «Инновации в медицине - здоровье нации».

Цинк и соматополовое развитие подростков

На базе Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины (Харьков, Украина) было проведено исследование, в ходе которого была изучена возрастная динамика содержания цинка (Zn) у мальчиков пубертатного возраста, а также изменение уровня цинка в случае задержки физического и полового развития.

Антихеликобактерные средства

Согласно современным представлениям, принципом лечения хронического хеликобактерного гастрита, является уничтожение хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка. Инфекция Н. pylori с трудом поддается лечению, для достижения успеха необходимо одновременное назначение не менее двух антихеликобактерных средств. Н.pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам (вакцинации, налидиксовая кислота, триметоприм, сульфаниламиды).

В последние годы быстро развивается резистентность к метронидазолу, в меньшей степени - к макроидному антибиотику кларитромицину. Н. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амоксицилину. Повышение pH желудка от 3,5 до 5,5 in vitro увеличивает эффективность амоксициллина и эритромицина более чем в 10 раз.

Препараты висмута (трикалийный дицитрат висмута - Де-нол) обладают бактерицидным действием в отношении как вегетативных, так и кокковых штаммов Н. pylоri, нарушают целостность бактериальной оболочки, ингибируют их уреазную фосфолипазную и протеолитическую активность. Кроме того препараты висмута обладают гасяроцитопрогекторным действием, повышая синтез защитных простагландинов бикарбонатов. В то же время у препаратов висмута отсутствуют антисекреторные и антикислотные свойства, он практически не влияет на pH в просвете желудка.

Наиболее часто применяемым препаратом висмута для по давления хеликобакгерной инфекции является Де-нол. Он более растворим, чем другие соли висмута, образует коллоидные частички, которые Преципитируются в кислой среде желудка и связываются с хеликобаоериями Бактерицидные концентрации висмута в слое желудочной слизи создаются уже после приема 1 дозы. Предполагают, что Де-нол ингибирует ферменты окислительного фосфорилирования, вмешиваясь в транспорт электронов и вызывает разрушение клеточной оболочки хеликобактерии. Де-нол - единственная соль висмута в значительной степени ингибирующая адгезию хеликобактерий к эпителиальным клеткам слизистой желудка.

¦ АМОКСИЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). Ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, он более активен в нейтральной среде, быстро всасывается слизистой оболочкой желудка.

¦ АМПИЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). Близок к ампициллину. Оба препарата, Меньше, чем другие антибиотики инактивируются в кислой среде и сохраняют в этих условиях высокую активность.

¦ ОКСАЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). По механизму действия в отношении хеликобактерной инфекции близок к ампициллину.

¦ ТЕТРАЦИКЛИН (Тетрациклины). Ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, более активен при низком pH желудочного сока.

¦ КЛАРИТРОМИЦИН (макролиды 14-членные). Макролидный антибиотик, ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, является кислотоустойчивым, лучше абсорбируется.

¦ ЭРИТРОМИЦИН (макролиды 14-членные). Макролидный антибиотик, механизм действия близок к механизму антихеликобакгерного действия кларшроммицина, но последний более эффективен в отношении хеликобактерии.

¦ МЕТРОНИДА30Л (трихопол) (Производные нитроимидазола.) Оказывает бактерицидное влияние на хеликобактерии, активность его не зависит от pH желудочного содержимого. Резистентность к метронидазолу развивается медленнее, если он назначается вместе с Де-нолом или другими антихеликобактерными средствами.

В 1994 году McGowan и соавт. опубликовали данные, согласно которым Омепразол подавляет Н. pylori путем ингибиции, активности уреазы, а также при помощи уреазонезависимого механизма, возможно, путем угнетения бактериальной аденозинтрифосфатазы. В настоящее время принято считать, что комбинированная антихеликобакгерная терапия более эффективна, чем монотерапия.