Общие аспекты клинической фармакологии диуретиков. Фармакокинетика

К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.
Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках (хроническая сердечная недостаточность, ХСН), почечных и печеночных отеках. При всех этих формах патологии (особенно при ХСН) у больного имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). Выведение натрия из организма сопровождается спадом отеков. Поэтому наибольшее значение имеют те диуретики, которые повышают, прежде всего, натрийурез.
В образовании мочи главную роль играют три процесса:
1) фильтрация;
2) реабсорбция;
3) канальцевая секреция.
Эти процессы обусловлены особенностями морфо-функциональной организации почки. Известно, что мозговой слой почки состоит из нефронов, имеющих в своей структуре сосудистый клубочек, расположенный в капсуле Шумлянского-Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи, лишенной высокомолекулярных белков и других соединений. В норме ежедневный гломерулярный фильтрат составляет около 150 литров и в нем содержится приблизительно 1, 2 кг натрия.
Фильтрация - процесс пассивный; обеспечивается насосной функцией сердца, онкотическим давлением недифференцированной части плазмы, а также количеством функционирующих клубочков.
Первичная моча поступает во второй отдел - канальцы, которые подразделяются на проксимальный, дистальный отделы и петлю Генли. В канальцах происходит процесс реабсорбции (то есть обратное всасывание) в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната и др. Также на этом участке полностью реабсорбируются аминокислоты, витамины, глюкоза, белки, микроэлементы. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза и др.) В канальцах наблюдаются и секреторные процессы, в результате которых выделяются некоторые метаболиты, ксенобиотики (например, пенициллин и др.). В результате реабсорбции образуется вторичная моча, выделяющаяся из организма здорового человека в количестве 1, 5 л и соделжащая 0, 005 кг натрия в сутки.
Реабсорбция натрия происходит преимущественно в дистальных отделах канальцев под действием гормона коры надпочечников - альдостерона. В случае повышения уровня альдостерона происходит задержка натрия и воды в организме (что бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и др.). Выделение альдостерона стимулируется ангиотензином-II, и поэтому одной из функций последнего является опосредованная задержка в организме натрия, а значит и воды.
В дистальных отделах канальцев на процессы реабсорбции воды влияет также антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин (гормон задней доли гипофиза). АДГ, облегчая обратное всасывание воды, уменьшает объем мочи, повышая ее осмолярность.
Выделены также атриопептиды или натрийуретические факторы, которые вырыбытываются в норме в ушках предсердий при их слишком большом растяжении кровью и регулируют водно-натриевый гомеостаз.
Все основные препараты группы диуретиков действуют на процессы реабсорбции, тормозят их, хотя канальцевую реабсорбцию воды снижают лишь на 1 %.
Для применения в клинической практике имеют важное значение классификации, подразделяющие мочегонные средства по силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
I. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики
- фуросемид, этакриновая кислота;
II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)
- дихлотиазид, политиазид;
III. Калийсберегающие диуретики
1) антагонисты альдостерона:
- спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");
2) с неизвестным механизмом действия:
- триамтерен, амилорид.
По силе действия это слабые диуретики.
IV. Ингибиторы карбоангидразы:
- диакарб.
Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.
Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.
V Осмотические диуретики
- маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.
Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.
Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.
Первая группа - "потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).
ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).
Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:
1. Прямой кардиостимулирующий;
2. Противоаритмический;
3. Сосудорасширяющий;
4. Контринсулярный.
При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.
Побочные эффекты.
Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.
Основные принципы борьбы с гипокалиемией:
- прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;
- комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;
- ограничение натрия в пище;
- обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);
- назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).
Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.
Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.
Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.
Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.
При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.
При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.
Показания к применению:
- в таблетках:
1. При хронических отеках, обусловленных хронической
сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;
2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;
3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.
- в растворе (в/в) :
1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);
2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);
3. Гиперкальциемия различного генеза;
4. При гипертоническом кризе;
5. При острой сердечной недостаточности.
Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.
Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.
Противопоказания к назначению мощных диуретиков:
- гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.
К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.
Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)
Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.
Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.
Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.
Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.
Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.
Достоинства тиазидных диуретиков:
1. достаточная активнсть действия;
2. действуют достаточно быстро (через 1 час);
3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);
4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.
Недостатки тиазидных диуретиков:
1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.
2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.
3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.
4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).
5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.
Показания к применению:
1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).
2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.
3. При глаукоме.
4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм
которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).
5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.
6. При отечном синдроме новорожденных.
Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.
Показания к применению:
1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.
2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.
3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.
4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).
5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.
6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).
Побочные эффекты:
1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.
3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла
5. Тромбоцитопения.
Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.
Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.
ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)
ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).
Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.
Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.
Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.
Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.
Показания к применению:
1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.
6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.
7. Для профилактики высотной болезни.
Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.
МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.
Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.
Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.
По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.
Показания к применению:
1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.
2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.
3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.
4. При остром приступе глаукомы.
5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).
Побочные эффекты:
- головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

К данной группе мочегонных средств относят: фуросемид , этакриновая кислота , буметонид , пиретанид , торасемид .

ФАРМАКОДИНАМИКА

Названные диуретики начинают оказывать свое действие только после их попадания в первичную мочу путем секреции в проксимальных канальцах; поскольку секреторная активность нефронов у новорожденных и детей возникает медленнее, чем у более старших детей и взрослых. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, в частности, повышают почечный кровоток за счет увеличения синтеза простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов. Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и повышению клубочковой фильтрации, что способствует усилению мочегонного эффекта.
Кроме того, данная группа диуретиков за счет прямой блокады сульфигдрильных групп ферментов в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз), что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия. В этом же отделе нефрона препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния, увеличивая его выведение с мочой. Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона, что сопровождается снижением реабсорбции кальция.
Препараты усиливают выделение из организма солей и воды за счет их способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу. Последняя принимает участие в обмене органических и неорганических анионов на ионы натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле на апикальной мембране.
Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.
Фармакологические эффекты : увеличение диуреза; понижение тонуса сосудов (в основном вен), уменьшение преднагрузки на сердце; повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации; увеличение выведения с мочой магния (первично) и кальция (вторично).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Препараты вводят парентерально (внутримышечно, внутривенно) или принимают внутрь утром натощак. Они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, биоусвоение составляет 60-70%. В крови петлевые диуретики связываются с белками более чем на 95%. Биотрансформация осуществляется в печени за счет образования парных соединений с глюкуроновой кислотой. Экскретируются препараты почками путем фильтрации и канальцевой секреции (75%) и частично печенью с желчью. При острой и хронической почечной недостатончости почечный клиренс данных диуретиков уменьшается, но возрастает их выведение кишечником. Период полуэлиминации из крови колеблется от 30 до 90 минут. Кратность назначения 1 (2) раза в сутки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Петлевые мочегонные можно комбинировать с другими диуретиками (например, с триамтереном или амилоридом; есть готовые комбинации - Фрусемен etc.); с антигипертензивными средствами; с препаратами для лечения сердечной недостаточности.
Препараты данной группы нельзя одновременно назначать с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных реакций), а также с нестероидными противовоспалительными средствами первого поколения (фармакодинамический антагонизм). При взаимодействии с лекарственными средствами, интенсивно связывающимися с белком (непрямые антикоагулянты, клофибрат и другие), происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами и ослабление их эффектов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1. Артериальная гипертензия , ортостатические явления .
2. Обезвоживание организма ("высушивающий эффект") может привести к сгущению крови и тромбозу.
3. Гипонатриемия в суточной моче, которая примерно равна суточному потреблению натрия может приводить к поражению центральной нервной системы. Она сопровождается следующими симптомами: головной болью, головокружением, анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, появлением характерного "вкуса медной пуговицы" во рту etc.
При уровне натрия менее 110 мМ/л усугубляется набухание клеток, в том числе в WYC? что проявляется дезориентацией, сонливостью, психической "загруженностью", в острых тяжелых случаях следует аритмия, миоклонус, судороги и кома.
Важно подчеркнуть, что быстрая коррекция гипонатриемии (как, впрочем, и гипернатриемии) недопустима (!). Она вызывает поражение миелина с последующей вакуолинизацией аксонов при относительной сохраненности осевых цилиндров. Чаще развивается центральный миелиноз варолиевого моста, который рентгенологически напоминает нарушения, обнаруживаемые при рассеянном склерозе, деменции, энцефалите (снижение плотности ткани моста), однако без перивентрикулярных поражений. Максимально интенсивно коррекцию дезионии по натрию следует проводить гипертоническими натрийсодержащими растворами из расчета 12 ммоль/л/сут.
4. Гипокалиемия сопровождается следующими симптомами: слабостью, усталостью, депрессией, безразличием к окружающему, анорексией, запором, тошнотой, рвотой, парестезией, судорогами икроножных мышц, полиурией, мышечной слабостью, рабдомиолизом, метаболическим алкалозом, нарушением сердечной деятельности - атриальные и вентрикулярные экстрасистолы и повышение чувствительности к сердечным гликозидам (на ЭКГ: снижение интервала S-T, инверсия волны T, появление U-волны, реже - расширение комплекса QRST).
5. Гипомагнезиемия и гипокальциемия сопровождаются следующими симптомами: болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, депрессией, нарушениями со стороны свертывающей системы крови, уро- и холелитиазом (последний можно предотвратить одновременным приемом гидрохлортиазида).
6. Гипохлоремический алкалоз возникает только при длительном применении, так как его появление компенсируется незначительным ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают аммония хлорид или калия хлорид (последний лучше, так как он одновременно устраняет недостаток калия в организме). Гипохлоремический алкалоз может привести к печеночной коме.
7. Гиперурикемия возникает как следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца (диуретики конкурируют с мочевой кислотой за транспортные системы) и уменьшения объема мочи. Появляется опасность артралгий, хронической нефропатии, ятрогенной подагры. К применению урикозурических (пробенецида, сульфинпиразона) и урикодепрессивных (аллопуринола) средств следует прибегать только в тех случаях, когда уровень мочевой кислоты в крови начинает превышать 6,8 мг/100 мл у мужчин и 7,5 мг/100 мл у женщин.
8. Повышение концентрации глюкозы в крови (так как петлевые диуретики подавляют секрецию инсулина). При появлении глюкозурии мочегонные средства следует отменить.
9. Фуросемидзависимая почка - результат длительного применения петлевых диуретиков.
10. Ототоксичность . Важно отметить, что при комбинировании этих мочегонных с другими ототоксичными средствами, а также при наличии у больного отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Петлевые диуретики используют для ликвидации острой и хронической сердечной недостаточности . При хронической сердечной недостаточности предпочтение отдают препаратам с пролонгированным действием - пиретаниду и торасемиду. Эти же препараты чаще применяют у больных с гипертонической болезнью . При гипертоническом кризе назначают фуросемид или этакриновую кислоту.
Препараты эффективны при отеке легких и мозга любого генеза . При отеке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического гормона в крови, поэтому препаратом выбора следует считать этакриновую кислоту, которая конкурирует с названным гормоном за его рецепторы.
Мочегонные данной группы эффективны при острой и хронической почечной недостаточности . Причем препараты можно назначать в любую фазу почечной недостаточности (!). Они эффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (в норме этот показатель составляет 120-130 мл/мин), что отмечают при выраженной сердечной и почечной недостаточности. Однако при нефритической и нефротической формах острого гломерулонефрита из-за гипоальбуминемии снижена диуретическая реакция, поэтому их вводят в большей дозе.
Отравления диализабельными ядами с малым объемом распределения являются показанием для использования петлевых диуретиков, даже в случае поражения сердечной мышцы.
Наконец, эти препараты вводят при эссенциальной гиперкальциемии и при гиперкальциемии , возникшей на фоне передозировки витамина Д .
Следует отметить, что этакриновая кислота, в отличие от других петлевых диуретиков, является препаратом не сульфаниламидной структуры, поэтому ей отдают предпочтение у больных с идиосинкразией к лекарствам, имеющим такую структуру. К числу таких препаратов относят и пероральные антидиабетические, и противоинфекционные сульфаниламидные средства.

К основным препаратам этой группы относятся препараты: триамтерен, амилорид, спиронолактон, канреонат калия.

Фармакодинамика. Калийсберегающие препараты прямо или косвенно подавляют пассивный транспорт ионов Na + в клетки эпителия нефрона β-белками-переносчиками, пареважно в дистальных канальцах почек, в результате чего увеличивается суммарный диурез. Учитывая факт блокады именно пассивного транспорта ионов Na +, количество ионов К + в крови, а следовательно, и в организме остается неизменной, чем препараты этой группы выгодно отличаются от других мочегонных препаратов.

Фармакокинетика назначают внутрь после еды, хорошо усваиваются в пищеварительном тракте; в крови до 80% связываются с белками плазмы; активно биотрансформируются в печени, но экскретируются и почками в неизмененном виде; длительное использование препаратов этой группы может способствовать развитию гиперкалиемии общим противопоказанием для использования препаратов этой группы является гиперкалие- мия. Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Побочные эффекты: одним из побочных клинических эффектов, которые могут возникнуть у пациентов, длительно используют калийсберегающие препараты, могут быть гиперкалиемия (оказывается лабораторно и электрокардиографически), а также метаболический ацидоз, особенно у больных с почечной недостаточностью (при клубочковой фильтрации ниже 50 мл / мин (норма 100-130 мл / мин) для устранения явлений ацидоза вводят гидрокарбонат натрия, введение повторяют до положительных изменений на ЭКГ; побочным эффектом использования калийсберегающих препаратов может быть гипергликемия, гиперурикемия и артериальная гипотензия, которую устраняют временной отменой диуретиков этой группы или переводом пациента на диуретики других групп.

триамтерен

Фармакодинамика Триамтерен уменьшает поступление ионов Na + из просвета канальца внутрь клетки, что обусловлено пространственной сходством молекулы препарата к иону Na +, в результате чего он взаимодействует с β-белком-переносчиком. Благодаря такой конкуренции нарушается транспорт ионов Na + внутрь клетки. Уменьшение внутриклеточного пула Na + уменьшает его активный транспорт через базальную мембрану.

Особенностью действия триамтерен является то, что он не влияет на диуретическое выведение ионов К +. В результате концентрация ионов К + в сыворотке крови не уменьшается, что позволяет применять триамтерен вместе с сердечными гликозидами. Триамтерен существенно не влияет на кислотно-щелочное равновесие, но несколько увеличивается pH мочи, вследствие уменьшения экскреции ионов водорода Н + и увеличение секреции анионов НСO3-. При его применении в определенной степени усиливается выделение мочевой кислоты, нарушается обмен фолиевой кислоты. Из-за сходства химического строения триамтерен к фолиевой кислоты препарат способен угнетать редуктазы, которая превращает фолиевую кислоту в фолиниевую. Последнее следует учитывать при назначении препарата беременным и детям раннего возраста.

Фармакокинетика. 50-70 % препарата абсорбируется при пероральном применении; максимальная концентрация в крови определяется через 1,5-2 ч; диуретический эффект наступает в среду через 15-20 мин и продолжается до 6-8 часов. Метаболизируется в печени (метаболизируется в печени 90%, а значит, следует проявлять осторожность при патологии печени), выводится с желчью и почками: интенсивно секретируется в проксимальном отделе нефрона. Период полувыведения (Т1 / 2) составляет от 45 мин до 2,5 ч - в зависимости от функционального состояния печени и интенсивности диуретического эффекта; кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Амилорид - по действию и клиническим применением близок к триамтерен.

Фармакодинамика как Калийсберегающие препарат подобный триамтерен, используют как самостоятельно, так и в комбинации с другими средствами (в том числе с тиа- зидамы и петлевыми диуретиками).

Фармакокинетика внутрь после еды, хорошо усваивается: до 90% принятого препарата попадает в кровь пациента; амилорид выводится почками в неизмененном виде (следует проявлять осторожность при определении дозы при почечной недостаточности); период полувыведения (Т,) составляет 2-4 ч; назначается 1-2 раза в сутки.

Противопоказания: гиперкалиемия, метаболический ацидоз, функциональная недостаточность почек, азотемия, патология печени, первый триместр беременности.

Спиронолактон (верошпирон ) - по химическому строению подобен минералокорти- коида альдостерона.

Фармакодинамика Спиронолактон вызывает Калийсберегающие диуретический эффект через подавление Na +, K + -АТФазы базальной мембраны дистального отдела нефрона. Это уменьшает уровень ионов К + в клетке, а следовательно, сокращает выведение калия с мочой. Кроме того, спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона. Он частично блокирует и альдостеронсинтетазу, уменьшая синтез альдостерона в клетке. Связываясь с ядерным хроматином клеток канальцев, спиронолактон тормозит синтез транспортного β-белка-переносчика, который транспортирует ионы Na + через апикальную мембрану внутрь клетки, тормозит его реабсорбцию с первичной мочи, увеличивая диурез. Однако этот механизм действия начинает проявлять себя не сразу, а лишь на 2-5-й день. Спиронолактон весьма эффективен в случаях гиперальдостеронизма (синдром Конна).

Спиронолактон также ингибирует синтез фермента пермеазы. Пермеаз способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах, но остатки фермента, синтезированные до введения препарата, некоторое время еще продолжают действовать, а значит, проявление действия препарата развивается постепенно, достигая максимума действия в течение нескольких суток.

Спиронолактон также блокирует проникновение натрия и в сосудистую стенку, чем снижает ее чувствительность к сосудорасширяющих препаратов.

Фармакокинетика. Спиронолактон хорошо всасывается (до 90 % принятой дозы), однако в результате значительного метаболизм при первом прохождении через печень биодоступность составляет лишь 30-70%. Препарат связывается с белками крови (альбуминами) 98%. В печени с спиронолактона образуется несколько (всего четыре) метаболиты. Основной метаболит - канреон обеспечивает 70% активности. Спиронолактон, как и его метаболиты, выводится почками (50%) и желчью (50%), канреон - почками (75%). Период полувыведения (Т1 / 2) составляет 10-35 часов.

Взаимодействие спиронолактон проявляет хороший клинический эффект при комбинировании с другими мочегонными и сердечными гликозидами.

Побочные эффекты:

Гиперкалиемия, которая может привести к выраженной брадикардии и метаболического ацидоза

Гинекомастия и импотенция у мужчин; вирилизация и нарушения менструального цикла у женщин;

Гипонатриемия

Повышение уровня метаболически конечных азотистых веществ крови (в частности креатинина до 0,2-2,5 мг / дл).

показания:

- Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Цирроз печени

Нефротоксический синдром

Гипертоническая болезнь;

Длительное использование других диуретиков (салуретиков).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-1.jpg" alt=">Клиническая фармакология диуретиков Доцент, д. м. н. Лоскутова С. А. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-2.jpg" alt="> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2)"> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2) реабсорбция; 3) канальцевая секреция.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-4.jpg" alt="> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца,"> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца, 3 - просвет капсулы клубочка, 4 - лроксимальная часть канальца нефрона, 5 - кровеносные капилляры, 6 - собирательная трубочка, 7 - петля нефрона, 8 дистальная часть канальца нефрона. 9 - артерия. 10 - вена, 11 - приносящая клубочковая артериола. 12 - выносящей клубочковая артериола.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-5.jpg" alt="> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые"> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые способствуют выделению натрия с мочой, тем самым вызывая уменьшение объема внеклеточной жидкости.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-6.jpg" alt="> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на "> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-7.jpg" alt="> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона"> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона (водой, гипотоническими растворами, этанолом). Увеличение сердечного выброса и почечного кровотока (добутамин, дофамин).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-8.jpg" alt=">Почечные механизмы регуляции диуреза Диуретики. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-9.jpg" alt="> фильтрация +10% Первичная"> фильтрация +10% Первичная 100 л 110 л 100 л моча Р Е А Б С -10% О 99 л Р 108, 9 л Р 89, 1 л Б Ц И Я 1 л 1, 1 л 10, 9 л Величина диуреза

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-10.jpg" alt=">Механизм действия диуретиков ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-11.jpg" alt=">Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом"> Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-12.jpg" alt="> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) "> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта АДГ задней доли гипофиза, делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-13.jpg" alt="> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной"> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-14.jpg" alt=">КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит,"> КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит, сорбит) 1. 2. Петлевые диуретики Производные сульфанилбензойной кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид) Этакриновая кислота (урегит)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-15.jpg" alt="> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца "> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца Бензотиазиды (хлортиазид, гидрохлотиазид, циклометиазид, политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид) Диуретики, близкие к тиазидовым (клопамид, ксипамид, хлорталидон, индапамид, метазолон) 1. 4. Влияющие на конечный отрезок дистального канальца Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Триамтерен, амилорид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-16.jpg" alt="> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные "> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные диуретики разводящий конечный отрезок диуретики сегмент дистального канальца канальца Ингибиторы Производные Действующие на Антагонисты карбоангидразы сульфанилбензойной разводящий сегмент альдостерона (ацетазоламид) кислоты (фуросемид, дистального канальца (спиронолактон) торасемид, – бензотиазиды пиретанид) (хлортиазид, гидрохлортиазид, клопамид) Осмотические Этакриновая кислота Ксипамид Амилорид, диуретики (маннит, триамтерен сорбит) Индапамид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-17.jpg" alt="> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10"> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10 - 20%) – Петелевые – Осмотические – Клопамид Средней силы действия (тормозят реабсорбцию натрия на 5 -8%) – Тиазидовые и близкие к ним диуретики Слабые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее 3%) – Антагонисты альдостерона – Калийсберегающие – Ингибиторы карбоангидразы

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-18.jpg" alt="> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта"> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта (в течение 1 ч.), но малая длительность – Петлевые диуретики – Осмотические диуретики Средняя скорость возникновения (1 -4 ч.) и продолжительность (12 -24 ч.) – Тиазидовые диуретики – Калийсберегающие Медленное развитие и большая продолжительность действия (3 дня) – Спиронолактон

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-19.jpg" alt="> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого"> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого действия продолжительности длительного действия Осмотические Гипотиазид Спиронолактон Фуросемид Триамтерен Хлорталидон Этакриновая Амилорид кислота Ксипамид Диакарб Буметанид Индапамид Пиретанид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-20.jpg" alt=">Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов"> Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Умеренно (в 2 раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, ему присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам: 1. Прямой кардиостимулирующий. 2. Противоаритмический. 3. Сосудорасширяющий. 4. Контринсулярный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-21.jpg" alt=">Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9"> Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9 -26, 8 10, 6 Доношенные 7, 7 -13, 4 81, 6 новорожденные Дети 1 -4 мес. 1, 5 140 Взрослые 0, 5 -0, 85 166

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-22.jpg" alt="> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы"> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы – 95 -97% При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, max действия – 1, 2 -2 часа, длительность действия равна 4 -8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3 -5 минут (в/м через 10 -15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5 -3 часов. Эффективность сохраняется при падении КК до 10 -20 мл/мин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-23.jpg" alt="> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В"> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В таблетках: 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом; 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики; 3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. В растворе (в/в): 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия); 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой); 3. Гиперкальциемия различного генеза; 4. При гипертоническом кризе; 5. При острой сердечной недостаточности. Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения. Противопоказания к назначению мощных диуретиков: - гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-24.jpg" alt="> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20"> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20 мг/2 мл Буметанид (буфенокс) – табл. 1 и 5 мг, амп. 0, 5 мг/мл. По 0, 5 -2 мг однократно, не более 10 мг в сутки. Этакриновая кислота (урегит) – табл. 50 мг

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-25.jpg" alt="> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и"> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха. При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства. При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-26.jpg" alt="> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость,"> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость, Связь с белками Время max Продолжительн % плазмы, % действия, ч ость действия, ч Гидрохлор- 71 64 12 -24 тиазид Политиазид 70 8 6 24 -48 Мефрусид 70 64 20 -24 Хлорталидон 64 75 8 48 -72 Ксипамид 73 99 6 12 -24

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-27.jpg" alt="> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) "> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30 -60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10 -12 часов. Показания к применению: Ш Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром). Ш Комплексное лечение больных с гипертонической болезнью. Ш Глаукома. Ш Несахарный диабет (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды). Ш Идиопатическая кальциурия и оксалатные камни. Ш Отечный синдром новорожденных. ь 2 -3 мг/кг, не более 100 мг в сутки.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-28.jpg" alt="> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие;"> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-29.jpg" alt="> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через"> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через 1 час); 3. действуют достаточно долго (до 10 - 12 часов); 4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-30.jpg" alt="> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) "> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) Слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Диуретический эффект развивается медленно - через 2 -5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-31.jpg" alt="> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как"> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как препарат консервативной терапии. 2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, НС. 3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью. 4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретиками, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб). 5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете. 6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез). Назначается по 2 -3 мг/кг в сутки, в 2 -3 приема, курс лечения 2 -3 недели.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-32.jpg" alt="> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном"> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия. 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. 4. Гормональные расстройства. 5. Тромбоцитопения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-33.jpg" alt="> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. "> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. Начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7 -16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-34.jpg" alt="> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат"> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Пик концентрации в крови – через 3 -4 часа, продолжительность эффекта – 12 - 24 ч. Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида. МОДУРЕТИК = амилорид+дихлотиазид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-35.jpg" alt="> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит,"> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит, диамокс) порошки и таблетки по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг. Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1 -3 часа и длится около 8 -10 часов, при внутривенном введении - через 30 -60 минут, в течение 3 -4 часов).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-36.jpg" alt="> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа"> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат- анионом пополняет щелочной резерв крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-37.jpg" alt="> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что"> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-38.jpg" alt="> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения,"> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-39.jpg" alt="> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь"> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-40.jpg" alt="> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в)."> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи. 6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками. 7. Для профилактики высотной болезни. Диакарб назначают по 1/4 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2 -3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2 -3 недель.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-41.jpg" alt="> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные"> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-42.jpg" alt="> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из"> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-43.jpg" alt="> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как"> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-44.jpg" alt="> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, "> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абсцесс) является наиболее распространенным показанием. 2. Дегидратационная терапия при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. 4. При остром приступе глаукомы. 5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии). Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-45.jpg" alt="> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ "> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ Основной Начальная Длительнос Терапевтиче Кратность Биодоступно Препарат Т 1/2, (часы) путь доза в сутки ть действия ские дозы приема в сть (%) элиминации (мг) (часы) (мг/сутки) сутки Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Гидрохлортиази 60 - 80 10 - 12 почки 25 12 - 18 25 -200 1 д почки + Индапамид 90 - 100 15 - 25 1, 25 12 - 24 1, 25 - 2, 5 1 -2 печень(30%) почки + Хлорталидон 60 - 65 24 - 50 25 24 - 72 25 -100 1 печень почки + Метолазон 50 - 60 8 - 14 2, 5 12 -36 10 1 печень Петлевые диуретики почки + Фуросемид 10 - 90 0, 3 - 3, 4 10 - 40 6 - 8 20 - 200 2 -1 печень(40%) 60 - 90 0, 3 - почки + Буметанид 60 - 90 0, 5 - 1, 0 4 - 6 10 1 1, 5 печень почки + Торасемид 80 - 90 0, 8 - 6. 0 5 -10 24 10 -100 1 печень Калийсберегающие диуретики почки + Спиронолактон 60 - 90 14 25 8 - 12 25 -200 2 печень(20%) почки + Триамтерен 50 3 - 5 50 12 150 -300 2 печень почки + Амилорид 50 6 - 9 5 24 5 -20 1 печень(50%)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-46.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия – Гипокалиемия – Гипомагнезиемия – Алкалоз – Нарушение баланса кальция – Гиперкалиемия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-47.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия – Гиперлипидемия – Гипергликемия – Гинекомастия – Гирсутизм Кардиоваскулярные – Аритмии – Артериальная гипотензия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-48.jpg" alt="> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто"> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые и тиазидовые, могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается ОЦК. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту. Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза. Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-49.jpg" alt="> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании"> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек. Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-50.jpg" alt="> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л)."> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени - индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5 -50%, а при лечении гидрохлортиазидом - от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг - у 31%, а 100 мг - у 54%. При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-51.jpg" alt="> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), "> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с ГКС препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе. Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации РААС и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона. Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия). Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма. Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия, а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-52.jpg" alt="> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может"> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Регистрируется у 9 - 10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6, 0 -6, 1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7, 5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков. Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови. Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-53.jpg" alt="> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может"> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто - у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение ОЦК, альдостеронизм). Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в панангине, аспаркаме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-54.jpg" alt="> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25"> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25 -30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже - петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция АДГ и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-55.jpg" alt="> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами"> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, НПВС, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов - производных сульфонилмочевины. Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает. Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты. Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-56.jpg" alt="> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена "> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. В последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков - препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты ГКС или минералокортикоидов.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-57.jpg" alt="> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка"> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени - натрий. Сопровождается внеклеточной гипергидратацией - жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях - коматозное состояние. Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-58.jpg" alt="> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно"> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости. Проявляется в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT. Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-59.jpg" alt="> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее"> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии - тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R. Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием - сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция. Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-60.jpg" alt="> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у"> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у мужчин и выше 0, 36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже - препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты. У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. Гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии. Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-61.jpg" alt="> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при"> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии. Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях, повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы. Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-62.jpg" alt="> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое"> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипо. ХС диеты. Для коррекции гипер. ХС-емии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия, а при комбинированной гипотензивной терапии - блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-63.jpg" alt="> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но"> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-64.jpg" alt="> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический)"> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-65.jpg" alt="> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко -"> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко - калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией. Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида - 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина. Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза. Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-66.jpg" alt="> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального"> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла. Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.