Что нужно знать о восстановлении потенции после инсульта? Нейрогенная эректильная дисфункция Когда можно пить таблетки виагру после инсульта.

Для цитирования: Попов С.В. Эректильная дисфункция при заболеваниях головного мозга // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №4. С. 272

Введение Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .

Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .

На сегодняшний день нейрогенная ЭД представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой и является не только следствием поражений различных отделов головного и спинного мозга, но и зачастую обусловлена психогенными причинами.

Центральная регуляция эрекции

Выделяют несколько уровней регуляции функционирования половых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический), пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, аллостерический рецепторный (околорецепторный).

Корковые центры, регулирующие функции половых органов, имеют представительства в лобной, височной и затылочной областях, парацентральной дольке, передней центральной извилине и островке Рейля (рис. 1).

Общая роль этих центров заключается в координации полового поведения. Данные области тесно связаны с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение этих зон при недостаточности мозгового кровообращения может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи и кала, усилению либидо вследствие утраты подавляющих влияний. Отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула. Нейромедиатором здесь служит ацетилхолин.

Подкорковые центры половой функции, расположенные в гипоталамусе (паравентрикулярное ядро и медиальное преоптическое ядро), обеспечивают бессознательное влияние на работу половых органов. Основными «половыми» нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин и дофамин. В нижнегрудном отделе спинного мозга (Th12) расположены симпатические центры, осуществляющие контроль над работой непроизвольной мускулатуры уретры и реализацией эмиссии спермы, эякуляцией и детумесценцией. Медиаторами здесь служат ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (постганглионарные волокна).

В поясничном отделе спинного мозга и конусе располагаются парасимпатический и соматический центры, обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва). Основным нейромедиатором является ацетилхолин. Корректирующие тонус мышц тазового дна ядра Онуфа-Онуфровича регулируются глутаматом, норадреналином и серотонином (эякуляция). Фактором роста нервных клеток ядра Онуфровича является тестостерон. Ядро Онуфровича тесно связано с работой ядра Баррингтона, расположенного в ростральном отделе варолиевого моста. Дегенерация или сосудистое поражение последнего приводит к дегенерации ядра Онуфровича, развитию ЭД и нарушениям эякуляции .

Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется межцентровая и органная передача нервных импульсов, позволяет избирательно влиять на нарушенные функции, используя лекарственные средства различных нейрофармакологических групп.

ЭД у больных, перенесших инсульт

Инсульт относят к числу тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Н.В. Верещагина и соавт. (2002), в России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов. Это заболевание является ведущим фактором инвалидизации взрослых и занимает второе место среди причин смертности населения России. Соматические осложнения широко распространены у больных после инсульта и приводят к увеличению стоимости лечения, а также ухудшают результаты терапии . Известно, что частота сексуальной дисфункции у больных, перенесших инсульт, составляет примерно 75%. S. Buzzelli (1997) и ряд других исследователей связывают снижение сексуальной функции после инсульта в основном с психологическими, а не с физиологическими причинами . Однако другие авторы предполагают роль анатомического повреждения головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий) в качестве основных причин сексуальной дисфункции у этой категории больных. Основными проявлениями нарушения сексуальной функции у постинсультных больных являются снижение либидо, частоты половых актов, а также расстройства эрекции и эякуляции.

Сексуальную функцию 117 больных, перенесших инсульт, изучали J.T. Korpelainen et al. . До инсульта у 97% мужчин не было эректильных расстройств, после него частота ЭД составила 14%. Причинами ухудшения сексуальной жизни оказались нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь повторного инсульта. В другом исследовании, проведенном T.N. Monga et al. (1986), частота ЭД у постинсультных больных достигала 62% .

I.M. Thompson et al. (2005) изучали время появления ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к выводу о том, что эректильные расстройства предшествовали развитию инфаркта миокарда и инфаркта мозга значительно чаще, чем появлялись после них . В таблице 1 представлены результаты этих исследований.

Таким образом, есть основания предположить, что ЭД является одним из ранних симптомов развития цереброваскулярных заболеваний.

В недавнем исследовании A.O. Akinpelu et al. (2013) также изучали сексуальную функцию 60 мужчин в возрасте 57,0±10,0 (38-79) лет, перенесших инсульт. У большинства (94,8%) больных была выявлена сексуальная дисфункция. Снижение либидо и частоты половых актов регистрировали у 70%, а расстройства эрекции, эякуляции и оргазма - у 60% пациентов. Мужчины с постинсультной ЭД оказались значительно старше, чем без таковой. Депрессия, снижение качества жизни, стремление к сексуальной активности, общее отношение к сексу и способность выражать сексуальные чувства оказывали существенное влияние на развитие сексуальной дисфункции у данной категории больных .

В течение 6 мес. после перенесенного инсульта мужчинам с ЭД не назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), но впоследствии, при переоценке клинической ситуации применение данных препаратов становится в ряде случаев возможным и действенным. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов используют вакуум-констрикторные методы лечения или интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств.

ЭД у больных, перенесших ЧМТ

По данным J.D. Corrigan et al. (2010), после ЧМТ ежегодно нетрудоспобными остаются 3,2 млн жителей США, 235 тыс. человек госпитализируются и впоследствии выздоравливают, 1,1 млн проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и 50 тыс. умирают . Изучение сексуальной дисфункции представляется актуальным в контексте ранее перенесенной ЧМТ в связи с тем, что данное состояние часто приводит к семейной нестабильности и разводам в 15-78% случаев . Сексуальная дисфункция отмечается у 50-60% больных, перенесших ЧМТ, и характеризуется полиморфностью клинических проявлений в связи с высокой частотой встречаемости различных сопутствующих синдромов: неврастенического, психастенического, истерического .

Ряд исследователей демонстрировали возникновение при посттравматических нарушениях запредельного охранительного торможения, которое может оказывать значительное влияние на кору головного мозга и распространяться на подкорковые структуры, но могло быть и менее интенсивным. В основе запредельного торможения лежит крайнее истощение коры и подкорковых структур, что обусловливает угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, в частности половой. Распространение запредельного торможения на подкорковые структуры примерно у половины больных проявлялось в уменьшении либидо и ЭД . ЧМТ также оказывает влияние на анализ и обработку сексуальной стимуляции, уменьшает или увеличивает либидо, ограничивает выраженность сексуальной экспрессии . Сенсорно-моторный дефицит и болевые ощущения у данной категории пациентов отрицательно влияют на способность к восприятию сексуальных стимулов и ограничивают движения во время полового акта, в то время как астенизация и расстройства сна часто приводят к снижению либидо. Кроме этого, многие больные, перенесшие ЧМТ, принимают гипотензивные, противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, побочными эффектами которых являются снижение либидо, ЭД, расстройства эякуляции и оргазма.

Для лечения ЭД у таких больных применяют различные методы психотерапии наряду с медикаментозными средствами. Так, например, O.T. Dolberg et al. (2002) сообщили об успешном применении силденафила для коррекции ЭД у больных, перенесших ЧМТ .

ЭД при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона связана с дегенерацией дофаминергических нейронов в черной субстанции, подкорковых и стволовых структур. ЭД является весьма распространенным немоторным расстройством при болезни Паркинсона. Дисфункция гипоталамуса с повреждением дофамин- и окситоцинпродуцирующих ядер (паравентрикулярное ядро и медиальная преоптическая область) обусловливает развитие ЭД при болезни Паркинсона. Частота сексуальной дисфункции при болезни Паркинсона составляет 37-65%. У большинства мужчин с болезнью Паркинсона ЭД развивается после моторных нарушений (поздние немоторные проявления). Это отличает их от больных с мультисистемной атрофией, при которой ЭД наблюдается до развития моторных расстройств.

R. Sakakibara et al. (2001) исследовали сексуальную функцию у 46 мужчин с болезнью Паркинсона в возрасте 35-70 лет и у 258 здоровых добровольцев (30-70 лет), которые составили контрольную группу . По сравнению с контрольной группой частота ЭД при болезни Паркинсона оказалась значительно выше - 79%. G. Bronner et al. (2004) сообщили о том, что назначение мужчинам с болезнью Паркинсона селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при коморбидной депрессии способствовало появлению у них ЭД . Доказано, что моторные расстройства, депрессия, болевые ощущения при болезни Паркинсона обусловливают сексуальную дисфункцию (в т. ч. и ЭД) у большинства мужчин.

Можно предполагать, что назначение леводопы и других антипаркинсонических средств должно приводить к улучшению сексуальной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако наиболее распространен при лечении ЭД у данной категории больных апоморфин в дозировке 4 мг, стимулирующий D2 (дофаминовые) рецепторы и активирующий окситоцинергические нейроны медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра.

В случаях неэффективности дофаминергических средств назначают иФДЭ-5 (силденафил, варденафил), которые в последнее время стали препаратами первой линии при ЭД на фоне болезни Паркинсона. Эти препараты уменьшают распад оксида азота и содействуют расслаблению гладкой мускулатуры кавернозной ткани. Эффективность 50 мг силденафила, по данным R. Raffaele et al. (2002), при лечении 33 мужчин с болезнью Паркинсона, ЭД и депрессией в отношении улучшения эрекции составила 84,8%. Явное уменьшение симптомов депрессии исследователи отметили у 75% больных .

При неэффективности иФДЭ-5 у части пациентов показаны интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (препараты простагландина группы Е (ПГЕ)). Недавними исследованиями была продемонстрирована также эффективность (по сравнению с плацебо) агонистов меланокортиновых рецепторов (бремеланотида) в лечении ЭД, резистентной к иФДЭ-5 при болезни Паркинсона .

ЭД у больных энцефалитом

Энцефалиты - группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Они подразделяют на первичные и вторичные, вирусные и микробные, инфекционно-аллергические, аллергические и токсические. ЭД принадлежит к числу часто встречающихся соматических осложнений энцефалита, что широко освещено в отечественной литературе.

Расстройства сексуальной функции при эпидемическом энцефалите, вызывающем поражение подкорковых структур, которые являютсяся анатомическим субстратом безусловных половых рефлексов, выражаются не только в изменении полового влечения, но и в невозможности эрекции. ЭД при эпидемическом энцефалите описана в работах М.С. Маргулиса (1923), В.А. Гиляровского (1946) . И.М. Виш (1937) наблюдал, как с нарастанием клинических проявлений прогрессируют половые расстройства и развивается ЭД . Е.Л. Бельман (1946) описал ЭД у 35 из 47 обследованных больных с клещевым энцефалитом . В.Д. Кочетков (1968) связывал развитие ЭД у таких больных с поражением структур ствола мозга и шейного отдела спинного мозга . Нарушения половой функции при перивентрикулярных энцефалитах с локализацией в области третьего желудочка были описаны В.В. Греховым (1939) , а при оптохиазмальных арахноидитах - Л.Я. Шаргородским (1940) . В.Д. Кочетков (1968) наблюдал 6 больных с ЭД после постгриппозного энцефалита и арахноэнцефалита преимущественно стволовой локализации и 2 пациентов с нарушением эрекции и остаточными явлениями клещевого энцефалита, у которых имелись диффузные нарушения функции верхнего шейного отдела спинного мозга и ствола, на что указывали бульбарные расстройства и атрофические параличи. Нарушения в стволе мозга оказывали влияние на функциональное состояние ретикулярной формации и изменяли не только безусловно-рефлекторную, но и условно-рефлекторную регуляцию половой функции .

Лечение ЭД у больных после перенесенного энцефалита проводят в рамках восстановительной терапии неврологических нарушений, используя медикаментозные средства и психотерапевтические методы.

ЭД при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) - относительно редкое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, встречается преимущественно у лиц молодого детородного возраста. В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн больных РС. И эти показатели имеют тенденцию к увеличению. Сексуальная дисфункция при РС обычно возникает вслед за нарушениями мочеиспускания и встречается у 90% мужчин, значительно снижая качество их жизни.

Эректильные расстройства у больных РС могут возникать вследствие рассинхронизации в работе неповрежденных отделов головного и спинного мозга и повреждения проводящих путей по причине центральной демиелинизации. В дополнение к этому на половую функцию оказывают влияние другие проявления основного заболевания: быстрая утомляемость, наличие спастических или атонических парезов, выраженные нарушения настроения (депрессия, эйфория). На сексуальную функцию также влияют нарастание степени инвалидизации и недостаточное понимание со стороны партнера. ЭД обычно развивается через 4-9 лет после начала заболевания, 75% мужчин с этим расстройством продолжают испытывать сексуальные желания. Почти у половины мужчин с ЭД сохраняются ночные и утренние эрекции, что указывает на ее психогенный характер .

Для терапии ЭД у больных РС применяют иФДЭ-5. В обзоре данных Cochrane, Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE и Китайской биологической базы медицинских данных до 2011 г., опубликованном Y. Xiao et al. (2012), были проанализированы контролируемые клинические исследования, касающиеся применения силденафила у данной категории пациентов . Особый интерес представляют результаты 2-х рандомизированных контролируемых исследований (420 пациентов) по сравнению лечебного действия силденафила с эффектом от плацебо или с отсутствием лечения ЭД. В этих исследованиях изучали кратковременную эффективность и безопасность силденафила. Больные, принимавшие этот препарат, отметили улучшение способности к достижению и поддерживанию эрекции и к пенетрации (средний балл - 1,28). Эти данные получены на основании заполнения Международного индекса эректильной функции. В одном из этих исследований также продемонстрирована эффективность силденафила в отношении улучшения качества жизни. Наиболее распространенными побочными эффектами применения силденафила оказались головная боль, ощущения приливов, заложенность носа, нарушения зрения и диспепсия.

В настоящее время в практическом здравоохранении России с успехом применяется препарат Торнетис (силденафил). Торнетис выпускается в форме таблетки, которая делится на 4 части (каждая часть содержит 25 мг силденафила). Таким образом, становится возможным подбор минимально эффективной дозировки, что позволяет сохранить эффективность на прежнем уровне и сократить количество побочных эффектов.

Среди других методов лечения у больных РС с ЭД возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилятаторами и ПГЕ, интракавернозных инъекций ПГЕ. Большинство авторов не рекомендует использовать при РС фаллопротезирование, т. к. нарушения чувствительности и необходимость приема гормонов при данном заболевании могут приводить к эрозированию и инфекционным осложнениям .

Заключение

Полиморфизм половых расстройств при заболеваниях ЦНС и причин, их вызывающих, определяет дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям, направленным на восстановление утраченных функций. Доступность и разнообразие лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяют индивидуализировать терапию. В настоящее время изучение ЭД у пациентов с заболеваниями головного мозга продолжается. Ранняя диагностика и эффективная коррекция этого состояния, существенно влияющего на качество жизни, должны оказать влияние на успех комплексной реабилитации больных такой сложной категории.

Мужские болезни / под ред. А.А. Камалова, Н.А. Лопаткина. М.: МИА, 2008. 320 с.

Шварц П.Г. Нарушения половой функции при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга / Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга / под ред. Л.С. Манвелова, А.С. Кадыкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 212-235.

Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. М.: Интермедика, 2002. 207 с.

Buzzelli S. et al. Psychological and Medical Aspects of Sexuality Following Stroke. // Sexuality and Disability. 1997. № 15(4). P. 261-270.

Korpelainen J.T., Nieminen P., Myllyla V.V. Sexual functioning among stroke patients and their spouses // Stroke. 1999. № 30(4). P. 715-719.

Monga T.N. et al. Sexual dysfunction in stroke patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986. № 67. P. 19-22.

Thompson I.M. et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease // JAMA. Dec. 21. 2005. № 294. Р. 2996-3002.

Akinpelu A.O. et al. Sexual dysfunction in Nigerian stroke survivors // Afr Health Sci. 2013. № 13 (3). P. 639-645.

Corrigan J.D., Selassie A.W., Orman J.A. The epidemiology of traumatic brain injury // J. Head Trauma Rehabil. 2010. № 25 (2). P. 72-80.

Arango-Lasprilla J.C. et al. Predictors of marital stability 2 years following traumatic brain injury // J. Brain Inj. 2008. № 22 (7-8). P. 565-574.

Moreno J.A. et al. Sexuality after traumatic brain injury: A critical review // NeuroRehabilitation. 2013. № 32 (1). P. 69-85.

Кочетков В.Д. Неврологические аспекты импотенции. М.: Медицина, 1968. 280 с.

Rees P.M., Fowler C.J., Maas C.P. Sexual function in men and women with neurological disorders // Lancet. 2007. № 369 (9560). P. 512-525.

Dolberg O.T., Klag E., Gross Y., Schreiber S. Relief of serotonin selective reuptake inhibitor induced sexual dysfunction with low-dose mianserin in patients with traumatic brain injury // Psychopharmacology (Berl). 2002. № 161 (4). P. 404-407.

Sakakibara R. et al. Questionnaire-based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson"s disease // Auton. Neurosci. 2001. № 92 (1-2). P. 76-85.

Bronner G. et al. Sexual dysfunction in Parkinson"s disease // J. Sex. Marital. Ther. 2004. № 30 (2). P. 95-105.

Raffaele R. et al. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson"s disease // Eur. Urol. 2002. № 41 (4). P. 382-386.

Sakakibara R. et al. Bladder, bowel and sexual dysfunction in Parkinson "s disease. // Parkinsons Dis. 2011. 924605.

Маргулис М.С. Острый энцефалит эпидемический и спорадический. М.-П.: Государственное издательство, 1923. 258 с.

Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М.: Медгиз, 1946. 200 с.

Виш И.М. Расстройства сексуальных функций при хроническом эпидемическом энцефалите // Журн. невропат. и психиатр. 1937. № 11. С. 152.

Бельман Е.Л. // Журн. невропат. и психиатр. 1964. № 2. С. 36.

Грехов В.В. // Вопр. нейрохир. 1939. № 4. С. 64.

Шаргородский Л.Я., Линченко Н. М. // Журн. невропат. и психиатр. 1943. № 3. С. 70.

Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 272 с.

Xiao Y. et al. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis // Cochrane Database Syst Rev. 2012. № 18 (4). CD00942.

Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция как полиэтиологический синдром: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2011.

Инсульт относится к типу очень тяжёлых и опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенность его лечения состоит в том, что пациенту требуется немедленная квалифицированная помощь врачей. Инсульт крайне негативно влияет на всю работоспособность человека, и на его сексуальные возможности в частности. Сегодня мы рассмотрим способы повышения потенции после инсульта.

Статистика и некоторые факты об инсульте

Эту болезнь ещё называют «апоплексическим ударом» или просто «ударом». При инсульте происходит острое нарушение кровообращения в головном мозге. Эта болезнь подразделяется на 3 типа:

1. Внутримозговое кровоизлияние;
2. Субарахноидальное кровоизлияние;
3. Ишемический инсульт.

Инсульт является одним из наиболее распространённых нарушений работы сердечно-сосудистой системы. Каждый год в мире фиксируются около 8 миллионов случаев этого заболевания. Причём за последние 5-6 лет частота появления инсультов в 2 раза превысила частоту появления инфарктов. Риск заболевания инсультом зависит от расы. Так, у представителей европеоидной расы шансы заболеть им наименьшие, в то время как среди негроидной расы наблюдается самый высокий процент развития инсульта.

Нарушение мозгового кровообращения является одной из главных причин наступления инвалидности. Согласно статистике от 70 до 80% людей, перенесших инсульт, становятся инвалидами. И около 25% из них не могут жить без постоянной помощи других лиц. Своевременная медицинская помощь снижает вероятность смерти. В течение 30-ти дней после заболевания умирает примерно 33-34% больных. Если человек будет лечиться в больнице, то вероятность наступления смерти будет колебаться около 24%, в то время как домашнее лечение приводит к кончине 43% пациентов.

Примечательно, что среди мужчин инсульт встречается чаще, смертность у них тоже выше (по сравнению с женщинами). Среди причин преждевременной смертности инсульт занимает 2-е место, уступая печальную пальму первенства ишемической болезни сердца. Третье место в этом списке занимают онкологические болезни.

Эта болезнь влияет на сексуальное здоровье следующим образом:

1. Наблюдается нарушение чувствительности. Это происходит из-за поражения участков головного мозга. Поражённые области мозга отвечают за определённую функцию моторики человека. Таким образом после инсульта пациент может потерять способность улыбаться, двигать рукой (руками) или ногой (ногами), разговаривать, понимать речь окружающих, иногда он забывает, как называются самые простые предметы, может даже забыть собственное имя. Всё это зависит от того, какой именно участок мозга повреждён. Если кровоизлияние произошло в области мозга, отвечающей за сексуальное влечение, тогда нарушается прохождение нервных импульсов из половых органов в эти области. Мужчина перестаёт ощущать желание секса;
2. Побочные эффекты препаратов . Инсульт требует серьёзного лечения, во время которого человек принимает большое количество самых разных лекарств, которые прописал врач. Некоторые из них имеют способность снижать уровень либидо;
3. Депрессивное состояние. Инсульт – это болезнь, которая чаще всего лишает человека определённой степени подвижности. Он может лишиться способности двигаться как частично, так и полностью. Даже частичная ограниченность в движении крайне негативно влияет на психическое здоровье. Человек чувствует, что его привычная жизнь разрушилась: он не может двигаться как раньше, не может разговаривать (или говорит с трудом), не может самостоятельно питаться, в туалет ходит с посторонней помощью. Такое состояние вызывает у него стресс, депрессию, безразличие к жизни. А невозможность заниматься сексом подавляет человека, в особенности мужчину, морально.

Инсульт имеет разные степени тяжести. Некоторые люди после него не могут двигаться вообще и постоянно лежат, другие могут ходить, но только с посторонней помощью. Иногда после инсульта половое влечение может сохраняться на прежнем уровне, то есть мужчине будет хотеться секса. Однако врачи говорят, что в первые полгода после начала болезни человек должен воздержаться от любой сексуальной активности.

Отдельной методики повышения потенции после инсульта нет. Главное, что необходимо сделать – избавиться от последствий удара, поскольку затягивание с лечением может привести к повторению инсульта. Правильное выполнение рекомендаций врача позволит быстрее восстановить здоровье и потенцию в частности.

Восстановление после инсульта занимает разное время для каждого отдельного человека. На это влияет степень тяжести болезни. Срок восстановления определяет врач, причём не сразу, а по мере лечения последствий инсульта. Он же принимает и решение о том, когда человеку можно вновь заниматься сексом.

Поменьше нервных ситуаций

Инсульт относится к болезням сердечно-сосудистой системы, поэтому нужно обеспечить больному максимальный покой, чтобы он как можно меньше нервничал и переживал. Любой стресс, и даже плохое настроение могут привести к повышению давления и стать причиной повторения удара. Чтобы бороться с нервным напряжением, которое всегда появляется после инсульта, можно:

1. Слушать расслабляющую музыку;
2. Смотреть любимые фильмы и передачи;
3. Научиться медитировать;
4. Употреблять седативные препараты растительного происхождения (только с разрешения врача);
5. Научиться не переживать по мелочам.

Очень полезной будет помощь близкого человека. Больной должен чувствовать, что он по прежнему остался любимым и нужным своим родным. Психологический комфорт чрезвычайно важен для людей, которые столкнулись с этим тяжёлым заболеванием.

Прохождение реабилитации после инсульта

Поскольку после удара человек чаще всего оказывается ограниченным в движениях, плохо говорит или вообще не может этого делать, то основная задача реабилитации сводится к восстановлению дееспособности. То есть в первую очередь нужно ликвидировать последствия инсульта, потому что если этого не сделать вовремя, то возможно повторение удара. А это намного опаснее, чем ослабление потенции. К реабилитационным мероприятиям относятся:

1. Диетотерапия;
2. Медикаментозная терапия;
3. Массаж;
4. Психотерапия;
5. Мануальная терапия;
6. Эрготерапия;
7. Обучение простым бытовым навыкам (иногда – повторное);
8. Правильный уход за больным человеком;
9. Восстановление правильной речи.

Все эти методы под контролем специалиста помогут человеку восстановить здоровье после мозгового кровообращения. А это благоприятно скажется и на сексуальном здоровье. Так, проведение массажа позволит улучшить кровообращение в организме и усилит поступление крови в половые органы. Со временем это приведёт к появлению эрекции. Ещё врач может назначить специальный комплекс упражнений, с помощью которого можно усилить обменные процессы в организме и предотвратить застой крови.

Применение таблеток для потенции после инсульта (вроде Виагры, Сиалиса, Левитры) возможно только через 6 месяцев после удара. При этом употребление таких средств возможно только с одобрения врача. Здесь стоит учитывать и тот момент, что даже после 6 месяцев лечения человек чаще всего продолжает приём препаратов для восстановления после удара:

1. Клоназепам;
2. Амантадин;
3. Ноотропил;
4. Энеброл;
5. Пикамилон;
6. Фенобарбитал;
7. Финлепсин;
8. Церебролизин;
9. Депакин;
10. Карбамазепин и другие.

И почти все они несовместимы с препаратами для усиления потенции. Биодобавки и растительные средства для либидо тоже нельзя принимать в течение полугода после инсульта. Поэтому надеяться на быстрое повышение потенции после инсульта не стоит. Инсульт – достаточно тяжёлое заболевание, при котором сначала нужно восстановить общую работоспособность, после чего потенция, как правило, восстанавливается в результате действия на организм вышеперечисленных способов реабилитации.

Народные методы по возобновлению потенции после инсульта

Последствия удара лечат также и народными способами. Рассмотим самые известные из них.

Браслет

Применение медного браслета способствует насыщению крови кислородом. Здесь стоит сказать “спасибо” ионам меди. А вот браслет из бериллия поможет человеку справиться с тревогой и эмоциональным напряжением. Бриллиантовый браслет нужен для усиления магнитного поля человека.

Растирания

Для них применяются эфирные масла, настойки и отвары чистотела, шиповника, хвои. Однако применять их можно только после совета врача.

Мёд

А вот мёд можно использовать и без консультации со специалистом. Это средство — природная кладовая около 300 витаминов и микроэлементов. Он лечит огромное количество болезней. После инсульта мёд помогает укрепить кровеносные сосуды, нормализовать уровень давления, укрепить иммунитет. Для этого достаточно добавлять 1 ст. ложку мёда в стакан молока и выпивать его 1 раз вечером перед сном.

Лимон

Этот фрукт укрепляет стенки сосудов и регулирует уровень давления. Достаточно измельчить 1 лимон, добавить к нему 1 ст. ложку сахара и 1 зубчик чеснока. Приём одной такой порции в день поможет как можно скорее избавиться от последствий удара.

Через какое время возвращается потенция после инсульта?

На этот вопрос может ответить только лечащий врач, который определяет степень тяжести болезни. В тяжёлых случаях потенция может восстанавливаться годы. В первые 6 месяцев нужно делать только одно — лечить под строгим контролем врача последствия инсульта.

Секс после инсульта: чем он полезен и каковы меры предосторожности?

Врачи утверждают, что если последствия инсульта ликвидированы, то нет никаких препятствий на пути к любовным утехам. Половой акт для таких людей будет полезен тем, что:

• улучшит психологическое состояние, позволит вернуться в нормальное семейное русло;
• обеспечит стабильное поступление крови ко всем органам, что будет очень полезным для укрепления сердечно-сосудистой системы;
• снизит вероятность образования тромбов;
• расслабляет организм;
• нагружает мышцы необходимой нагрузкой.

Однако секс всегда оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, даже здорового человека. Поэтому интимная жизнь после инсульта должна быть умеренной, но регулярной. К мерам предосторожности во время совершения полового акта относятся:

• уделяйте больше времени неспешным предварительным ласкам, чтобы мужчина ощутил достаточное количество нежности;
• используйте такие позиции, при которых происходит наименьшая нагрузка на организм. Лучшей позицией для этого будет положение «женщина сверху»;
• подкладывайте подушки под ту часть тела, которая была парализована во время удара.

Однако есть случаи, при которых занятие сексом после инсульта невозможно:

1. Масштабное поражение областей головного мозга, которые регулируют сексуальную функцию;
2. Существование серьёзных изменений в сосудах мозга, при которых возможно повторение удара.

Представляем Вашему вниманию вопросы людей относительно влияния инсульта на потенцию.

Вопрос: Здравствуйте. Можно ли восстановить потенцию после инсульта, если мужчине 70 лет?

Ответ: В таком возрасте в первую очередь необходимо восстановиться психологически и физиологически после инсульта. В 70 лет сексуальная активность представляет определённую нагрузку на здоровье мужчины. Поэтому только лечащий врач может определить, возможно ли совершение полового акта после инсульта, произошедшего у 70-ти летнего человека.

Вопрос: Добрый день. Мне 49 лет, у меня 4 месяца назад был геморрагический инсульт в правом полушарии. Чувствую, что эрекции и возбуждения у меня нет до сих пор. Как влияет такой инсульт на потенцию?

Ответ: Инсульт бывает нескольких типов, однако все они характеризуются острым нарушением кровообращения в головном мозге. Любой тип инсульта приводит к нарушению потенции. В редких случаях мужчина может испытать усиление влечения. Однако это редкость. В основном потенция ухудшается. Дальнейшее её восстановление зависит от правильного лечения инсульта.

Вопрос: Здравствуйте. Так случилось, что один близкий мой человек перенёс три инсульта. Можно ли после трех инсультов восстановить потенцию мужчины?

Ответ: Это будет сделать достаточно сложно. Более конкретного ответа я дать не могу, поскольку требуется тщательное обследование больного и назначение соответствующего лечения.

Вопрос: Здравствуйте. А налаживает ли импаза потенцию после инсульта?

Ответ: Да, импаза может быть использована для усиления потенции после инсульта. Однако её применение возможно только после одобрения врача.

Вопрос: Может ли так быть, что инсульт случится от употребления препаратов для потенции?

Ответ: Препараты для потенции имеют разные побочные эффекты, однако они не могут стать причиной инсульта. Хотя иногда апоплексический удар может произойти во время секса. Однако в этом стоит винить скорее не сами препараты для потенции, а чрезмерную физическую активность в сексе. Поэтому употреблять такие препараты желательно после консультации с врачом.

Вопрос: Здравствуйте. Как восстановить потенцию после болезни геморрагический инсульт? Что для этого нужно делать?

Ответ: В первую очередь необходимо выполнять все рекомендации врача и пройти курс реабилитации. После того, как последствия инсульта будут ликвидированы, можно приступать, опять-таки под контролем врача, к повышению потенции. Иногда прохождение курса реабилитации после инсульта приводит к повышению потенции и дополнительных мер принимать не приходится.

Таким образом лечение последствий инсульта и восстановление потенции после него должны проходить под тщательным контролем врача. А поддержка со стороны близких людей станет самой главной помощью в деле полного выздоровления. Если врач посчитает нужным использование лекарств для повышения потенции, то можно (Москва и Питер доставляем в день заказа). Этот замечательный набор поможет обоим партнёрам почувствовать всю радость секса.

Восстановление мужской потенции после инсульта является важным этапом. После перенесения болезни у человека возникает множество побочных реакций. Многие осложнения сопровождаются необратимыми процессами. Чтобы избежать подобных неприятностей, необходимо соблюдать все рекомендации медиков. Только эти правила помогут вернуться к привычной жизни.

Характеристики проблемы

Инсульт может произойти в любом возрасте. Патология сопровождается нарушением кровообращения в различных сосудистых участках головного мозга. При разрыве сосуда наблюдается нарушение деятельности нервных окончаний данного участка. После предотвращения патологического процесса часто возникают сложности с нормализацией нарушенных функций.

При повреждении сосудов, несущих кровяную жидкость к гипофизу, происходит сбой в работе этого органа. Гипофиз отвечает за выработку половых гормонов. При правильной деятельности гипофиза у мужчины имеется нормальный уровень тестостерона. Тестостерон способствует развитию мужских вторичных признаков. Также это вещество отвечает за деятельность репродуктивных органов. Под воздействием тестостерона у мужчины нормально функционирует предстательная железа и яички. Все эти процессы участвуют в формировании мужской потенции.

Если при инсульте нарушается целостность сосудистого волокна, питающего гипофиз, нервные окончания не полноценно выполняют свою функцию. Нервные окончания перестают передавать импульсы к репродуктивной системе. Это явление сопровождается прекращением выработки тестостерона предстательной железой. Также снижается продуцирование сперматозоидов яичками. В отдельных случаях наблюдается неполноценное кровообращение в малом тазу. По этой причине происходит нарушение мужской потенции.

Признаки развития недуга разнообразны. О наличии проблемы говорят следующие симптомы:

• исчезновение сексуального желания;
• изменение продолжительности интимного контакта;
• разнообразные нарушения во время эрекции;
• сбой сперматогенеза.

О патологиях потенции можно судить при потере сексуального желания. Исчезновение либидо происходит из-за прекращения работы отдельных участков гипофиза. Он перестает передавать сигнал возбуждения к периферическим нервным корешкам. Окончания перестают раздражать сосуды малого таза. Кровообращение не усиливается. Притока крови к пенису не наблюдается. Эрекция исчезает.

Интимные патологии могут сопровождаться и изменением продолжительности близости. Норма длительности индивидуальна для каждого мужчины. Из-за инсульта продолжительность секса может значительно сократиться. В редких случаях эякуляция может происходить до вступления в контакт. Такой недуг развивается из-за неправильной передачи сигнала. Импульс минует участок, отвечающий за возбуждение. Под его влиянием в кровь выбрасывается гормон удовольствия - эндорфин. Эндорфин вызывает моментальную реакцию половых желез.

Дополнительные признаки

О наличии патологии свидетельствуют и разнообразные проблемы в процессе контакта. Во время сексуальной близости сила возбуждения может меняться. В редких случаях эрекция может внезапно исчезнуть. Такое нарушение приводит к дополнительным психоэмоциональным стрессам. Недуг возникает из-за сбоя в системе кровообращения. Для стойкого возбуждения необходимо наличие определенного количества крови в пещеристых телах пениса. Кровь задерживается телами благодаря специальным сфинктерам. Деятельность этих клапанов зависит от интимных мышц. Работа мышц напрямую связана с нервной системой. При инсульте передача сигнала может сбиться. При этом сфинктеры выпускают часть крови из пещеристых тел. Сила возбуждения снижается.

Беречь здоровье нужно смолоду, не игнорировать плохое самочувствие

Инсульт может вызвать и проблемы, связанные со сперматогенезом. В этом случае качество семенной жидкости ухудшается. В эякуляте уменьшается содержание здоровых и активных половых клеток. Также происходит повышение вязкости секрета спермы. Изменяются и рН показатели эякулята. При этом мужчина теряет способность к оплодотворению. Если такой недуг настиг мужчину в молодом возрасте, диагностируется бесплодие первой степени.

По этой причине инсульт оказывает негативное воздействие на мужскую потенцию. После перенесения заболевания проводится дополнительное обследование организма. Оно позволяет установить, какие осложнения возникли после перенесенного заболевания. После определения имеющихся последствий инсульта специалист подбирает необходимое лечение.

Влияние патологии на интимную жизнь

Не все пациенты понимают, какие негативные последствия для потенции несет инсульт. Восстановление интимной жизни необходимо по следующим причинам:

• Сбой в деятельности нервной системы;
• прохождение медикаментозной терапии;
• психоэмоциональные патологии.

Инсульт сопровождается сбоем в деятельности нервной системы. Во время прекращения кровообращения одного из участков головного мозга часть нервных клеток погибает. Это приводит к формированию ткани, не выполняющей полноценно нужную работу. Сигнал возникает в центрах системы. Передача осуществляется через корешки головного мозга к окончаниям периферических органов. При попадании импульса на поврежденный участок наблюдается его прерывание. Это и вызывает разнообразные осложнения после перенесенного импульса.

Болезнь сопровождается негативными последствиями и благодаря медикаментозной терапии. Для восстановления сигнала необходимо принимать ряд лекарственных средств. Все медикаменты обладают различными побочными реакциями. Препараты, необходимые для устранения последствий инсульта, часто негативно воздействуют на мужскую потенцию. Они снижают приток крови к сосудам малого таза. Это и вызывает сбой в деятельности половых органов.

Негативное воздействие инсульта наблюдается и на психоэмоциональном состоянии пациента. При сбое работы части головного мозга у многих людей возникают депрессии. Депрессивные состояния чреваты общим ослаблением организма. Также этот недуг вызывает снижение либидо. У мужчины пропадает сексуальная активность. Могут наблюдаться и другие сопутствующие проблемы.

Инсульт также опасен и другими возможными осложнениями. Первоначально у пациента может нарушиться чувствительность разнообразных частей тела. Если последствия возникают на половых органах, у мужчины пропадает чувствительность крайней плоти. При этом сексуальный контакт не сопровождается эякуляцией. Пропадает интерес к сексу.

Предлагаемые способы борьбы

Умеренные нагрузки под присмотром врача укрепляют организм

Восстановление потенции после перенесенного инсульта осуществляется только после выписки. В течение первых месяцев пациенту противопоказаны активные физические и психологические нагрузки. После нормализации деятельности поврежденных волокон можно воспользоваться следующими предлагаемыми методами:

• выполнение специальных спортивных комплексов;
• повышение стрессоустойчивости;
• прием препаратов для сексуального возбуждения.

Выбор метода осуществляется только после консультации со специалистом. Часто пациенту рекомендуется воспользоваться несколькими методами одновременно. Это позволит избежать возможных осложнений.

Спортивные тренировки

После инсульта многие врачи рекомендуют выполнять специальные спортивные комплексы. В первый месяц необходимо восстановить чувствительность нервных окончаний. С этой целью специалисты назначают лечебный массаж. Мануальное воздействие осуществляется на периферические органы. Надавливание производится на определенные точки. Это позволяет восстановить перемещение сигнала по организму.

После появления нормальной чувствительности необходимо приступить к выполнению упражнений. Упражнения осуществляются с помощью специального спортивного инвентаря. Нормализовать функционирование конечностей позволяет катание специального мячика. Мелкая моторика возвращается при перебирании карандашей или бусин. Усиление тренировки производится с дополнительными нагрузками. Бусины раскладываются на полу. Необходимо наклоняться за каждым шариком отдельно.

Наклоны ускоряют кровообращение. Усиление кровотока приводит к ускорению обменных процессов. Работа органов малого таза восстанавливается.

Повышение стрессоустойчивости

Потенция напрямую зависит от стрессоустойчивости мужчины. Специалисты рекомендуют избегать негативных психологических состояний. Для восстановления интимной функции необходимо научиться правильно расслабляться. Расслабление можно сопровождать специальными процедурами. Восстановлению потенции способствует медитация. Ее можно сопровождать специальной музыкой. Хорошо ставить звуки природы.

Также расслаблению и устранению стресса помогают прогулки на свежем воздухе. Во время прогулок необходимо избегать быстрых движений. Дыхание должно быть равномерным и плавным. Прогулки на свежем воздухе позволяют ускорить процессы обновления.

Спорт — лучшая профилактическая мера от любых недугов

Клеточное обновление зависит от поступающего кислорода. Воздух, обогащенный кислородом, поступает в легкие. В альвеолах молекула вещества присоединяется к эритроцитам. Красные кровяные тела несут кислород в ткани. В тканях вещество присоединяется к клеткам. Клетки начинают активно делиться. Поврежденные участки быстро восстанавливаются.

Способствует восстановлению потенции и занятия йогой. Разработан комплекс специальных асан. Они помогают усилить вращение крови по организму. Также наблюдается рост сексуальной активности.

Прием возбуждающих препаратов

Многие мужчины прибегают к медикаментозному восстановлению. Возобновить сексуальную жизнь помогают препараты, относящиеся к ингибиторам ФДЭ. Ингибиторы вызывают расширение сосудистого просвета. Увеличение диаметра сосуда сопровождается ростом объема крови, поступающей к половым органам. При этом возникает сексуальное возбуждение. Эффект от таких препаратов разовый. Если пациент прекращает прием лекарственных средств, потенция снижается. К этим препаратам относится виагра, левитра и сиалис.

Необходимо отметить наличие противопоказаний. Употребление ингибиторов запрещено при наличии сердечно-сосудистых диагнозов. Если пациент игнорирует запрет, появляется риск нового инсульта.

Также следует понимать, что такая терапия не обладает полноценным лечебным действием. Лекарственные вещества вызывают разовую реакцию. Полного восстановления интимной способности мужчины не происходит. Наоборот, эти средства могут усугубить ситуацию. Если потенция не нормализуется, рекомендуется воспользоваться другими методами.

Особенности сексуальной активности

В первые месяцы после инсульта пациенту необходимо соблюдать половой покой. Приступать к сексуальной активности можно только с позволения наблюдающего специалиста. При первых интимных контактах необходимо соблюдать ряд правил.

Ведущая роль во время секса должна быть у женщины. Мужчина должен располагаться на спине. Также следует избегать фрикционных движений. Все действия должны выполняться партнершей. Располагаться мужчине необходимо на мягкой поверхности. Она поможет уменьшить нагрузку на мышечную и нервную ткань.

После многолетних исследований врачи пришли к выводу, что сексуальная активность после инсульта оказывает положительный эффект на здоровье мужчины. Секс способствует усилению кровообращения. Это, в свою очередь, влияет на клеточное обновление. Также наблюдается укрепление мышечного волокна. Работоспособность мышечного каркаса приходит в норму. Но перед возобновлением сексуальной активности необходимо посетить врача.

Инсульт оказывает негативное воздействие на работу всего организма. Устранить патологические последствия можно только под строгим контролем специалиста.

в отношении обработки персональных данных посетителей сайта

1. Общие положения

1.1. Настоящая Политика в отношении обработки персональных данных (далее – «Политика») подготовлена в соответствии с п. 2 ч.1 ст. 18.1 Федерального закона Российской Федерации «О персональных данных» №152-ФЗ от 27 июля 2006 года (далее – «Закон») и определяет позицию юр.лица ООО Аларго (ОГРН: 1117847317653, ИНН: 7814507900,адрес регистрации: 197342, г. Санкт-Петербург, ул. Сердобольская д.64, корпус 1, лит.А, оф 514) и/или его аффилированных лиц, (далее – «Компания») в области обработки и защиты персональных данных (далее – «Данные»), соблюдения прав и свобод каждого человека и, в особенности, права на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

2. Область применения

2.1. Настоящая Политика распространяется на Данные, полученные как до, так и после ввода в действие настоящей Политики.

2.2. Понимая важность и ценность Данных, а также заботясь о соблюдении конституционных прав граждан Российской Федерации и граждан других государств, Компания обеспечивает надежную защиту Данных.

3. Определения

3.1. Под Данными понимается любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (гражданину), т.е. к такой информации, в частности, относятся: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации/отправки корреспонденции, электронная почта, номер телефона, месторасположение, фотография, ip адрес.

3.2. Под обработкой Данных понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций) с Данными, совершаемых с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств. К таким действиям (операциям) относятся: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение Данных.

3.3. Под безопасностью Данных понимается защищенность Данных от неправомерного и/или несанкционированного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения Данных, а также от иных неправомерных действий в отношении Данных.

4. Правовые основания и цели обработки Данных

4.1. Обработка и обеспечение безопасности Данных в Компании осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Закона, Трудового кодекса Российской Федерации, подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки Данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.

4.2. Субъектами Данных, обрабатываемых Компанией, являются:

• кандидаты на вакантные должности, включая, кандидатов, заполняющих анкету кандидата на Интернет-ресурсе Компании: “Extender24”
• работники Компании, родственники работников Компании, в пределах определяемых законодательством Российской Федерации, если сведения о них предоставляются работником;
• лица, входящие в органы управления Компании и не являющимися работниками; физические лица, с которыми Компанией заключаются договоры гражданско-правового характера;
• клиенты – потребители, в т.ч. посетители сайта https://сайт, принадлежащего Компании в том числе с целью оформления заказа на Сайте https://сайт с последующей доставкой клиенту, получатели услуг;,

4.3. Компания осуществляет обработку Данных субъектов в следующих целях:

• осуществления возложенных на Компанию законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей в соответствии с федеральными законами, в том числе, но не ограничиваясь: Гражданским кодексом Российской Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации, Трудовым кодексом Российской Федерации, Семейным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 01.04.1996 г. № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 28.03.1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», Федеральным законом от 26.02.1997 г. № 31-ФЗ «О мобилизационной подготовке и мобилизации в Российской Федерации», Федеральным законом от 8.02.1998 г. №14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью», Федеральным законом от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей», Федеральным законом от 21.11.1996 г. № 129-ФЗ «О бухгалтерском учете», Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,
• Работников в целях соблюдения трудового, налогового и пенсионного законодательства Российской Федерации, а именно:
  1. содействия работникам в трудоустройстве, обучении и продвижении по службе;
  2. расчета и начисления заработной платы;
  3. организация деловых поездок (командировок) работников;
  4. оформления доверенностей (в том числе для представления интересов Компании перед третьими лицами);
  5. обеспечения личной безопасности работников; o контроля количества и качества выполняемой работы;
  6. обеспечения сохранности имущества;
  7. соблюдения пропускного режима в помещениях Компании;
• Кандидатов на вакантные должности в целях:
  1. принятия решения о возможности заключения трудового договора с лицами, претендующими на открытые вакансии;
• Лиц, входящих в органы управления Компании, не являющихся работниками, в целях:
  1. выполнения требований, предусмотренных законодательством, в т.ч. обязательное раскрытие информации, аудит, проверка возможности совершения сделок, в том числе сделок с заинтересованностью и/или крупных сделок.
• Клиентов – потребителей в целях:
  1. предоставления информации по товарам/услугам, проходящим акциям и специальным предложениям;
  2. анализа качества предоставляемого Компанией сервиса и улучшению качества обслуживания клиентов Компании;
  3. информирования о статусе заказа;
  4. исполнения договора, в т.ч. договора купли-продажи, в.т.ч. заключенного дистанционным способом на Сайте, возмездного оказания услуг; предоставления услуг, а также учета оказанных потребителям услуг для осуществления взаиморасчетов;
  5. доставки заказанного товара клиенту, совершившему заказ на Сайте, возврата товара.

5. Принципы и условия обработки Данных.

5.1. При обработке Данных Компания придерживается следующих принципов: обработка Данных осуществляется на законной и справедливой основе; Данные не раскрываются третьим лицам и не распространяются без согласия субъекта Данных, за исключением случаев, требующих раскрытия Данных по запросу уполномоченных государственных органов, судопроизводства; определение конкретных законных целей до начала обработки (в т.ч. сбора) Данных; ведется сбор только тех Данных, которые являются необходимыми и достаточными для заявленной цели обработки; объединение баз данных, содержащих Данные, обработка которых осуществляется в целях, несовместимых между собой не допускается; обработка Данных ограничивается достижением конкретных, заранее определенных и законных целей; обрабатываемые Данные подлежат уничтожению или обезличиванию по достижению целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

5.2. Компания может включать Данные субъектов в общедоступные источники Данных, при этом Компания берет письменное согласие субъекта на обработку его Данных, либо путем выражения согласия через форму сайта (чекбокс), нажатием которого субъект персональных данных выражает свое согласие.

5.3. Компания не осуществляет обработку Данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных, философских и иных убеждений, интимной жизни, членства в общественных объединениях, в том числе в профессиональных союзах.

5.4. Компания может осуществлять обработку данных о состоянии здоровья субъекта Данных в следующих случаях: 1) в соответствии с законодательством о государственной социальной помощи, трудовым законодательством, законодательством Российской Федерации о пенсиях по государственному пенсионному обеспечению, о трудовых пенсиях; 2) для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов работника либо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта Данных невозможно; 3) для установления или осуществления прав работника или третьих лиц, а равно и в связи с осуществлением правосудия; 4) в соответствии с законодательством об обязательных видах страхования, со страховым законодательством.

5.5. Биометрические Данные (сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта Данные) в Компании не обрабатываются.

5.6. Компания не осуществляет трансграничную передачу Данных.

5.7. В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, Компания вправе осуществлять передачу Данных третьим лицам (федеральной налоговой службе, государственному пенсионному фонду и иным государственным органам) в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

5.8. Передача персональных данных третьим лицам может осуществляться только в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, договором с участием Пользователя или с его согласия. Настоящим Согласием Пользователь подтверждает свое согласие на предоставление Компании персональных данных Пользователя нижеуказанным партнерам и органам, а также дает согласие на обработку указанными партнерами (органами) персональных данных Пользователя в объемах, способами и на срок, указанных в настоящем согласии, но не более, чем требуется для обеспечения целей обработки, указанных на сайте по адресу в сети интернет https://сайт, выполнения отдельных функций Компании, а именно:
— ООО «ЛОГНЕКС» (Адрес: 121205, г. Москва, тер. Сколково инновационного центра, Большой б-р, д. 42 стр. 1, пом. 1617, ИНН: 7736570901) – на обработку персональных данных (фио, адрес, телефон, e-mail) настоящего Политики, в следующих целях: для складского учета
— ООО «Индекс-Экспресс» (Адрес: 192007, Санкт-Петербург г, Курская ул., дом № 27, литер А, помещение 4Н, ИНН: 7816581338) – на обработку персональных данных (фио, адрес, телефон, email) настоящего Политики, в следующих целях: для доставки заказов , использующих сайт по адресу в сети интернет https://сайт.
— «EMS Почта России» филиал ФГУП «Почта России» (Адрес: 195009, г. Санкт-Петербург, ул. Комсомола, д. 37, корп. 3, лит. А, ИНН: 7724261610) – на обработку персональных данных (фио, адрес, телефон) настоящего Политики, в следующих целях: для доставки заказов , использующих сайт по адресу в сети интернет https://сайт.
— ООО «Сеть автоматизированных пунктов выдачи» (Адрес: 109316, г. Москва, Волгоградский пр-т., д. 42. корп. 23, ИНН: 7723763977) – на обработку персональных данных (фио, адрес, телефон, email) настоящего Политики, в следующих целях: для доставки заказов , использующих сайт по адресу в сети интернет https://сайт.
— ИП Павлов Вячеслав Сергеевич (Адрес: 410062, Саратов, ул. Моторная, д. 6, кв. 36, ИНН: 645399265598) – на обработку персональных данных (фио, телефон, e-mail) настоящего Политики, в следующих целях: для отслеживания отправлений курьерскими компаниями , использующих сайт по адресу в сети интернет https://сайт.

5.9. Лица, осуществляющие обработку Данных на основании заключаемого с Компанией договора (поручения оператора), обязуются соблюдать принципы и правила обработки и защиты Данных, предусмотренные Законом. Для каждого третьего лица в договоре определяются перечень действий (операций) с Данными, которые будут совершаться третьим лицом, осуществляющим обработку Данных, цели обработки, устанавливается обязанность такого лица соблюдать конфиденциальность и обеспечивать безопасность Данных при их обработке, указываются требования к защите обрабатываемых Данных в соответствии с Законом.

5.10. В целях исполнения требований действующего законодательства Российской Федерации и своих договорных обязательств обработка Данных в Компании осуществляется как с использованием, так и без использования средств автоматизации. Совокупность операций обработки включает сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение Данных.

5.11. В Компании запрещается принятие на основании исключительно автоматизированной обработки Данных решений, порождающих юридические последствия в отношении субъекта Данных или иным образом затрагивающих его права и законные интересы, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6. Права и обязанности субъектов Данных, а также Компании в части обработки Данных

6.1. Субъект, Данные которого обрабатываются Компанией, имеет право:

— получать от Компании:

• подтверждение факта обработки Данных и сведения о наличии Данных, относящихся к соответствующему субъекту Данных;
• сведения о правовых основаниях и целях обработки Данных;
• сведения о применяемых Компанией способах обработки Данных;
• сведения о наименовании и местонахождении Компании;
• сведения о лицах (за исключением работников Компании), которые имеют доступ к Данным или которым могут быть раскрыты Данные на основании договора с Компанией или на основании федерального закона;
• перечень обрабатываемых Данных, относящихся к субъекту Данных, и информацию об источнике их получения, если иной порядок предоставления таких Данных не предусмотрен федеральным законом;
• сведения о сроках обработки Данных, в том числе о сроках их хранения;
• сведения о порядке осуществления субъектом Данных прав, предусмотренных Законом;
• наименование (Ф.И.О.) и адрес лица, осуществляющего обработку Данных по поручению Компании;
• иные сведения, предусмотренные Законом или другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации;

— требовать от Компании:

• уточнения своих Данных, их блокирования или уничтожения в случае, если Данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки;
• отозвать свое согласие на обработку Данных в любой момент; ­ требовать устранения неправомерных действий Компании в отношении его Данных;
• обжаловать действия или бездействие Компании в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) или в судебном порядке в случае, если субъект Данных считает, что Компания осуществляет обработку его Данных с нарушением требований Закона или иным образом нарушает его права и свободы;

— на защиту своих прав и законных интересов, в том числе на возмещения убытков и/или компенсацию морального вреда в судебном порядке.

6.2. Компания в процессе обработки Данных обязана:

• предоставлять субъекту Данных по его запросу информацию, касающуюся обработки его ПДн, либо на законных основаниях предоставить отказ в течение тридцати дней с даты получения запроса субъекта Данных или его представителя;
• разъяснить субъекту Данных юридические последствия отказа предоставить Данные, если предоставление Данных является обязательным в соответствии с федеральным законом;
• до начала обработки Данных (если Данные получены не от субъекта Данных) предоставить субъекту Данных следующую информацию, за исключением случаев, предусмотренных частью 4 статьи 18 Закона:
  1) наименование либо фамилия, имя, отчество и адрес Компании или ее представителя;
  2) цель обработки Данных и ее правовое основание;
  3) предполагаемые пользователи Данных;
  4) установленные Законом права субъектов Данных;
  5) источник получения Данных.
• принимать необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивать их принятие для защиты Данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения Данных, а также от иных неправомерных действий в отношении Данных;
• опубликовать в сети Интернет и обеспечить неограниченный доступ с использованием сети Интернет к документу, определяющему его политику в отношении обработки Данных, к сведениям о реализуемых требованиях к защите Данных;
• предоставить субъектам Данных и/или их представителям безвозмездно возможность ознакомления с Данными при обращении с соответствующим запросом в течение 30 дней с даты получения подобного запроса;
• осуществить блокирование неправомерно обрабатываемых Данных, относящихся к субъекту Данных, или обеспечить их блокирование (если обработка Данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению Компании) с момента обращения или получения запроса на период проверки, в случае выявления неправомерной обработки Данных при обращении субъекта Данных или его представителя либо по запросу субъекту Данных или его представителя либо уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных;
• уточнить Данные либо обеспечить их уточнение (если обработка Данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению Компании) в течение 7 рабочих дней со дня представления сведений и снять блокирование Данных, в случае подтверждения факта неточности Данных на основании сведений, представленных субъектом Данных или его представителем;
• прекратить неправомерную обработку Данных или обеспечить прекращение неправомерной обработки Данных лицом, действующим по поручению Компании, в случае выявления неправомерной обработки Данных, осуществляемой Компанией или лицом, действующим на основании договора с Компанией, в срок, не превышающий 3 рабочих дней с даты этого выявления;
• прекратить обработку Данных или обеспечить ее прекращение (если обработка Данных осуществляется другим лицом, действующим по договору с Компанией) и уничтожить Данные или обеспечить их уничтожение (если обработка Данных осуществляется другим лицом, действующим по договору с Компанией) по достижения цели обработки Данных, если иное не предусмотрено договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект Данных, в случае достижения цели обработки Данных;
• прекратить обработку Данных или обеспечить ее прекращение и уничтожить Данные или обеспечить их уничтожение в случае отзыва субъектом Данных согласия на обработку Данных, если Компания не вправе осуществлять обработку Данных без согласия субъекта Данных;
• вести журнал учета обращений субъектов ПДн, в котором должны фиксироваться запросы субъектов Данных на получение Данных, а также факты предоставления Данных по этим запросам.

7. Требования к защите Данных

7.1. Компания при обработке Данных принимает необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты Данных от неправомерного и/или несанкционированного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения Данных, а также от иных неправомерных действий в отношении Данных.

7.2. К таким мерам в соответствии с Законом, в частности, относятся:

• назначение лица, ответственного за организацию обработки Данных, и лица, ответственного за обеспечение безопасности Данных;
• разработка и утверждение локальных актов по вопросам обработки и защиты Данных;
• применение правовых, организационных и технических мер по обеспечению безопасности Данных:
  · определение угроз безопасности Данных при их обработке в информационных системах персональных данных;
  · применение организационных и технических мер по обеспечению безопасности Данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите Данных, исполнение которых обеспечивает установленные Правительством Российской Федерации уровни защищенности Данных;
  · применение прошедших в установленном порядке процедуру оценки соответствия средств защиты информации;
  · оценка эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности Данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;
  · учет машинных носителей Данных, если хранение Данных осуществляется на машинных носителях;
  · обнаружение фактов несанкционированного доступа к Данным и принятие мер по недопущению подобных инцидентов в дальнейшем;
  · восстановление Данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;
  · установление правил доступа к Данным, обрабатываемым в информационной системе персональных данных, а также обеспечение регистрации и учета всех действий, совершаемых с Данными в информационной системе персональных данных.
• контроль за принимаемыми мерами по обеспечению безопасности Данных и уровнем защищенности информационных систем персональных данных;
• оценка вреда, который может быть причинен субъектам Данных в случае нарушения требований Закона, соотношение указанного вреда и принимаемых Компанией мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Законом;
• соблюдение условий, исключающих несанкционированный доступ к материальным носителям Данных и обеспечивающих сохранность Данных;
• ознакомление работников Компании, непосредственно осуществляющих обработку Данных, с положениями законодательства Российской Федерации о Данных, в том числе с требованиями к защите Данных, локальными актами по вопросам обработки и защиты Данных, и обучение работников Компании.

8. Сроки обработки (хранения) Данных

8.1. Сроки обработки (хранения) Данных определяются исходя из целей обработки Данных, в соответствии со сроком действия договора с субъектом Данных, требованиями федеральных законов, требованиями операторов Данных, по поручению которых Компания осуществляет обработку Данных, основными правилами работы архивов организаций, сроками исковой давности.

8.2. Данные, срок обработки (хранения) которых истек, должны быть уничтожены, если иное не предусмотрено федеральным законом. Хранение Данных после прекращения их обработки допускается только после их обезличивания.

9. Порядок получения разъяснений по вопросам обработки Данных

9.1. Лица, чьи Данные обрабатываются Компанией, могут получить разъяснения по вопросам обработки своих Данных, обратившись лично в Компанию или направив соответствующий письменный запрос по адресу местонахождения Компании: 197342, г. Санкт-Петербург, ул. Сердобольская д.64, корпус 1, лит.А, оф 514.

9.2. В случае направления официального запроса в Компанию в тексте запроса необходимо указать:

• фамилию, имя, отчество субъекта Данных или его представителя;
• номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта Данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
• сведения, подтверждающие наличие у субъекта Данных отношений с Компанией; ­ информацию для обратной связи с целью направления Компанией ответа на запрос;
• подпись субъекта Данных (или его представителя). Если запрос отправляется в электронном виде, то он должен быть оформлен в виде электронного документа и подписан электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Особенности обработки и защиты Данных, собираемых Компанией с использованием сети Интернет

10.1. Компания обрабатывает Данные, поступающие от пользователей Cайта, в том числе Данные Кандидатов на вакантные должности с ресурса: https://сайт (далее совместно – Cайт), а также поступающие на телефон Компании: 88005550486 , на адрес электронной почты Компании: [email protected], через форму обратной связи Компании, расположенную по адресу: .

10.2. Сбор Данных

Существуют два основных способа, с помощью которых Компания получает Данные с помощью сети Интернет:

10.2.1. Предоставление Данных

Предоставление Данных (самостоятельный ввод данных):

• фамилия
• отчество
• адрес регистрации/отправки корреспонденции
• электронная почта
• номер телефона
• фотография

10.2.2. Субъектами Данных путем поступления на телефон Компании: 88005550486 , на адрес электронной почты Компании: [email protected], через форму обратной связи Компании, расположенную по адресу: .

10.3. Автоматически собираемая информация

Компания может собирать и обрабатывать сведения, не являющимися персональными данными:

• определение местоположения
• ip адрес
• информацию об интересах пользователей на Сайте на основе введенных поисковых запросов пользователей Сайта о реализуемых и предлагаемых к продаже товаров Компанией с целью предоставления актуальной информации клиентам Компании при использовании Сайта, а также обобщения и анализа информации, о том какие разделы Сайта и товары пользуются наибольшим спросом у клиентов Компании;
• обработка и хранение поисковых запросов пользователей Сайта с целью обобщения и создания клиентской статистики об использовании разделов Сайта.

Компания автоматически получает некоторые виды информации, получаемой в процессе взаимодействия пользователей с Cайтом, переписки по электронной почте и т. п. Речь идет о технологиях и сервисах, таких как веб-протоколы, куки, веб-отметки, а также приложения и инструменты указанной третьей стороны.

При этом веб-отметки, куки и другие мониторинговые технологии не дают возможность автоматически получать Данные. Если пользователь Сайта по своему усмотрению предоставляет свои Данные, например, при заполнении формы обратной связи или при отправке электронного письма, то только тогда запускаются процессы автоматического сбора подробной информации для удобства пользования веб- сайтами и/или для совершенствования взаимодействия с пользователями.

10.4. Использование Данных

Компания вправе пользоваться предоставленными Данными в соответствии с заявленными целями их сбора при наличии согласия субъекта Данных, если такое согласие требуется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в области Данных.

Полученные Данные в обобщенном и обезличенном виде могут использоваться для лучшего понимания потребностей покупателей товаров и услуг, реализуемых Компанией и улучшения качества обслуживания.

10.5. Передача Данных

Компания может поручать обработку Данных третьим лицам исключительно с согласия субъекта Данных. Также Данные могут передаваться третьим лицам в следующих случаях:

а) B качестве ответа на правомерные запросы уполномоченных государственных органов, в соответствии с законами, решениями суда и пр.

б) Данные не могут передаваться третьим лицам для маркетинговых, коммерческих и иных аналогичных целей, за исключением случаев получения предварительного согласия субъекта Данных.

10.6. Сайт содержит ссылки на иные веб-ресурсы, где может находиться полезная и интересная для пользователей Сайта информация. При этом действие настоящей Политики не распространяется на такие иные сайты. Пользователям, переходящим по ссылкам на другие сайты, рекомендуется ознакомиться с политиками об обработке Данных, размещенными на таких сайтах.

10.7. Пользователь Сайта может в любое время отозвать свое согласие на обработку Данных, направив сообщение, позвонив по номеру телефона Компании: 88005550486, на адрес электронной почты Компании: [email protected], через форму обратной связи Компании, расположенную по адресу: , либо направив письменное уведомление по адресу Компании: 197342, г. Санкт-Петербург, ул. Сердобольская д.64, корпус 1, лит.А, оф 514. После получения такого сообщения обработка Данных пользователя будет прекращена, а его Данные будут удалены, за исключением случаев, когда обработка может быть продолжена в соответствии с законодательством. Заключительные положения Настоящая Политика является локальным нормативным актом Компании. Настоящая Политика является общедоступной. Общедоступность настоящей Политики обеспечивается публикацией на Сайте Компании. Настоящая Политика может быть пересмотрена в любом из следующих случаев:

• при изменении законодательства Российской Федерации в области обработки и защиты персональных данных; ­
• в случаях получения предписаний от компетентных государственных органов на устранение несоответствий, затрагивающих область действия Политики; ­
• по решению руководства Компании; ­
• при изменении целей и сроков обработки Данных; ­
• при изменении организационной структуры, структуры информационных и/или телекоммуникационных систем (или введении новых); ­
• при применении новых технологий обработки и защиты Данных (в т. ч. передачи, хранения); ­
• при появлении необходимости в изменении процесса обработки Данных, связанной с деятельностью Компании. В случае неисполнения положений настоящей Политики Компания и ее работники несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Контроль исполнения требований настоящей Политики осуществляется лицами, ответственными за организацию обработки Данных Компании, а также за безопасность персональных данных.

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение трех месяцев. Термин ЭД предложен Национальным институтом здравоохранения США взамен старого «импотенция», подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы, вызывающего неверие в перспективу лечения.

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет — каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. По расчетам J. B. MkKinlay (2000), около 150 млн мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться.

В опубликованном в 2003 г. обзоре A. Nicolosi привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии — 15%, в Италии — 17%, в Малайзии — 22% и в Японии — 34%. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм среди мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака и бесконтрольный прием медикаментов позволяют предполагать большую распространенность ЭД по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003).

Согласно результатам анкетирования, 10 тыс. мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, проводившегося с 12 апреля по 21 мая 2002 г. (P. Costa et al., 2003), только 22,2% опрошенных мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, и только 36,9% из них получают лечение. Большинство опрошенных не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. По данным других исследований, только треть мужчин консультируется с врачом (K. S. Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula et al., 1995), и 75—88% мужчин с ЭД не получают по этому поводу никакого лечения (F. Giuliano et al., 2002, E. J. Meuleman et al., 2001, K. K. Chew et al., 2000).

Таким образом, несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Отсюда неэффективное (а порой и небезопасное) самолечение и дальнейшее прогрессирование болезни. Широкая информированность не только специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей других специальностей, а именно терапевтов, эндокринологов, может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД. Кроме того, способы лечения ЭД не могут рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, т. е. как изолированная урологическая проблема, поэтому привлечение врачей других специальностей может помочь более квалифицированному оказанию медицинской помощи этим пациентам.

Таким образом, ЭД — это широко распространенное состояние, причем в подавляющем большинстве случаев мужчины не обращаются за медицинской помощью и не получают адекватного лечения. С другой стороны, врач общей практики, к которому прежде всего попадает пациент со всеми своими проблемами, нередко имеет весьма расплывчатые представления о проблеме ЭД и возможных способах коррекции.

Эрекция: физиология и патофизиология

Эрекция представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением пещеристых тел при половом возбуждении. Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.

В конце прошлого столетия появились новые данные о физиологии эрекции, причинах возникновения ЭД и, соответственно, новые возможности ее коррекции. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота, из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обуславливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм). Основные компоненты эрекции представлены на рисунке 1.

Соответственно, развитие ЭД может быть связано с недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, плохой восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани; кроме того, может иметь место комбинация вышеперечисленных причин (Д. Ю. Пушкарь соавт., 2002).

Таким образом, эрекция может рассматриваться как сложное нейрососудистое явление, в происхождении которого играют определенную роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, расслабление и сокращение гладкомышечных клеток под влиянием ФДЭ5.

Причины эректильной дисфункции

ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы («если жизнь излишне деловая, функция страдает половая»), то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Основные причины ЭД представлены в таблице 1. По данным A. Nicolosi соавт. (2003), наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.

Возраст сам по себе безусловно оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако такие «естественные» изменения редко приводят к ЭД; и люди, не страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов, вполне способны жить полноценной половой жизнью и в 80 лет. У подавляющего большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции, как правило, оказывается именно соматическое заболевание.

Почти во всех популяционных исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. Так, по данным Е. Ricci соавт. (2003), ЭД в шесть раз чаще возникает при СД и в три раза — при АГ. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой доклинической форме (M. R. Nusbaum et al., 2002). По данным M. K. Waiczak соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, у 44% была диагностирована АГ и у 23% — СД.

При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность, сужается их просвет, возникает несоответствие между потребностью органа в кислороде и возможностью его доставки. При этом существенное значение придается факторам риска, таким, как курение, дислипидемия, СД (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Так, Е. Ricci соавт. (2003) считают, что 2/3 пациентов с ЭД курят, а частота выявления у них гиперхолестеринемии в два раза выше, чем у пациентов без эректильных нарушений. Атеросклеротические изменения в пенильном кровотоке приблизительно в 40% случаев обуславливают развитие ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза, например ИБС и ЭД, развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции коронарных и пенильных кровеносных сосудов одинаковы. Поэтому не случайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у пациентов с АГ и ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции (M. Burchardt et al., 2001). По данным H. Solomon и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ — у 17%, стенокардия напряжения — у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, J. W. Man, G. Jackson, 2003). При значительном снижении пенильного кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы перед началом лечения ЭД (Y. Kawanishi et al., 2001).

В целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертонии ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным A. J. Cuellar De Leon et al. (2002), полученным в результате анкетирования 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании M. Burchardt соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем — 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% — умеренную, 15,4% — выраженную и 45,2% — тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным A. Roth соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%.

Еще в 1982 г. Jachuck соавт. отметили связь нарушений половой функции с ухудшением качества жизни у больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами, в основном диуретиками, β-адреноблокаторами или метилдопой (последний препарат, разумеется, обычно уже не используется в лечении АГ в связи с высокой частотой побочных эффектов). Примерно у 78% больных, у которых существенно ухудшилось качество жизни (по оценке их жен), наблюдалось снижение или отсутствие сексуального интереса. Исследования, в совокупности проводившиеся более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами.

Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Так, по данным S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), полученным в ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение шести месяцев β-адреноблокатор (атенолол), и у 28% пациентов, получавших тиазидный диуретик (хлорталидон). D. T. Ko соавт. (2002) провели метаанализ и оценили безопасность применения β-адреноблокаторов при АГ и ИБС. В метаанализ были включены результаты 15 исследований (более 35 тыс. пациентов). Показано, что применение препаратов этой группы связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (один дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение β-адреноблокаторами в течение года). β-адреноблокаторы первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные препараты, и их влияние на возникновение ЭД не зависит от степени липофильности.

ЭД, связанная с АГ или с ее лечением, может снижать качество жизни таких больных и влиять на их приверженность терапии. Так, например, проводившееся в течение пяти лет исследование Medical Research Council (MRC), включавшее 17 354 пациентов с АГ, показало, что нарушения половой функции являются частой причиной отказа больных от приема гипотензивных средств. В ходе этого исследования преждевременное прекращение лечения в связи с ЭД наблюдалось значительно чаще у пациентов, принимавших тиазидный диуретик (p<0,001) либо β-аденоблокатор (p<0,001), по сравнению с пациентами, применявшими плацебо (12,6%, 6,3% и 1,3% на 1000 человеко-лет, соответственно). До 70% больных с АГ, у которых были выявлены побочные эффекты, не соблюдают режим приема антигипертензивных препаратов и 40—60% чаще прекращают лечение, по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось.

Именно поэтому практикующим врачам необходимо помнить о возможности возникновения разнообразных побочных эффектов в половой сфере на фоне гипотензивной терапии и проводить с больными беседы на эту тему (Carlos M. Ferrario и Pavel Levy, 2001). Во многих случаях изменение режима приема препаратов может помочь пациенту преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Кроме того, целесообразно выбирать не только высокоэффективную в плане снижения АД, но и не влияющую на качество жизни больного тактику гипотензивной терапии.

Далеко не все классы антигипертензивных препаратов характеризуются одинаковым риском развития половых расстройств. В частности, недавние исследования указывают на то, что антагонисты ангиотензина II (ААII) могут даже улучшать эректильную функцию у мужчин с АГ (R. Fogari et al., 1999, J. Caro et al., 2001, J. L. Llisterri et al., 2001). Благоприятное влияние AАII на половую функцию может быть связано с их способностью блокировать рецепторы ангиотензина II, который, как было показано на функции экспериментальной модели полового члена, способен прекращать спонтанную эрекцию при экзогенном применении.

Антагонисты кальция также, по-видимому, по меньшей мере не ухудшают мужскую половую функцию. Во всяком случае в исследовании J. E. Marley (1989), в ходе которого изучалась переносимость длительно действующего нифедипина (20 мг два раза в сутки), через четыре недели после начала терапии распространенность ЭД снизилась как в группе больных, которым ранее проводилось лечение β-адреноблокаторами и мочегонными средствами, так и в группе пациентов, ранее не получавших лечения.

При сахарном диабете ЭД развивается в три раза чаще и на 10—15 лет раньше, чем в здоровой популяции. Ее частота, по данным большинства исследований, встречается у 50—75% мужчин с СД (A. Guay et al., 1998). В исследовании G. De Berardis et al. (2002) приняли участие 1460 пациентов с СД второго типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции — у 24%, и только у 42% не было проблем в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающих СД, наблюдавшихся в течение почти трех лет, ЭД выявлялаяь в 68 случаях на 1000 пациентов в год (D. Fedele et al., 2001). Частота развития ЭД у мужчин с СД увеличивается с возрастом и зависит от длительности заболевания. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9—15% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет — более чем в 55% случаев, то старше 70 лет ЭД страдают до 95% больных СД (Chu, Edelman, 2001). По-видимому, именно из-за различий в возрасте, ЭД встречается чаще при СД второго, чем при СД первого типа (W. Alexander, 1999). Основными причинами органической ЭД при СД считают диабетическую полинейропатию, макро- и микроангиопатию (A.T. Guay, 2002). Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией (D. K. MkKulloch et al., 1980, J. H. Romeo et al., 2000).

Определенную роль могут также играть изменения гормонального уровня — отмечено, что у 32—35% мужчин с ЭД имеет место снижение уровня тестостерона (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 1999, А. С. Сегал, 2002). Это может объясняться гипогонадизмом, ожирением и другими метаболическими расстройствами.

При хронической почечной недостаточности более 50% пациентов предъявляют жалобы на нарушение сексуальной функции (W. R. Procci, et al, 1986). Проведенное S. R. Holdsworth соавт. (1978) исследование ночных эрекций у этих лиц показало, что ЭД чаще всего имеет органический характер и что проведение диализа улучшает сексуальную функцию, но не нормализует ее. Более эффективным оказывается почечный трансплантат при условии его нормального функционирования (W. L. Diemont et al., 2000). В исследовании T. E. Steele соавт. (1996) среди 68 пациентов с ХПН, получавших перитонеальный диализ, 63% не имели сексуальных контактов, у 19% их частота не превышала двух раз в месяц и только у 18% сексуальные контакты были более двух раз в месяц. Как показало психологическое тестирование, у пациентов, не имевших сексуальных контактов, уровень тревожности оказался выше, а качество жизни — ниже, чем у больных с сохранной сексуальной активностью.

При хронической обструктивной болезни легких , как показали наши собственные исследования, ЭД выявляется у 12 из 20 мужчин с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. В литературе упоминаются случаи возникновения ЭД у больных с ожирением, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно ассоциированной с хеликобактериозом, стеатогепатитах, мочевой инфекцией и др., однако эти исследования в настоящее время малочисленны.

У мужчин, страдающих депрессией , вероятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженной депрессии до почти 90% при тяжелых ее формах (H. A. Feldman et al., 1994). ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом, например трагической смертью близких. Чаще, однако, встречается психогенный вариант, связанный с неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность, — так называемая ситуационная ЭД. Она обусловлена неуверенностью в себе, боязнью неудачи, «позорного» провала, из-за чего мужчина вообще не решается вступать в интимные отношения. При психологическом тестировании выявлено, что мужчины, склонные к явным или скрытым вспышкам гнева, чаще, чем остальные, страдают умеренной или даже полной ЭД. Следует учитывать, что присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятности развития психологической ЭД (Е. В. Бондарева, 2002).

Таким образом, ЭД на 80% носит органический характер и возникает как осложнение соматических заболеваний — АГ, атеросклероза, СД, ХПН и др. В развитии ЭД могут участвовать различные механизмы: нейрогенные, сосудистые, воздействие лекарственных препаратов. При этом имеет значение обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.

Диагностика эректильной дисфункции

Диагностика ЭД основана на анамнезе, физикальном осмотре, инструментальном и лабораторном исследовании (см. ).

Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников для больных ЭД. Применение этих опросников позволяет не только сгладить чувство неловкости в беседе со стеснительным пациентом, но и сэкономить время врача. В клинических исследованиях для оценки половой функции у мужчин наиболее часто применяют краткий опросник (the Brief Male Sexual Function Inventory, BMSFI), дневник сексуальных отношений (Sexual Encounter Profile, SEP), вопрос общего впечатления (Global Assessment Question, GAQ).

В России часто используют Шкалу МКФ (Мужская копулятивная функция), предложенную О. Б. Лораном и А. С. Сегалом (1998) и ориентированную в большей степени на анализ сексуальных дисфункций органического, чем психического, генеза. Применение шкалы МКФ возможно лишь при соблюдении определенных условий. К ним относятся: наличие у мужчины постоянной половой партнерши, доброжелательные отношения с ней и приемлемые условия сексуальной жизни. Содержание опросников приведено в.

Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, PSA (A. G. Jardin et al., 2000). О важности определения уровня гормонов в крови у мужчин с ЭД свидетельствует ряд исследований. Так, по данным J. Buvat соавт. (1997), среди 1022 мужчин с ЭД у 4% лиц моложе 50 лет и у 9% старше 50 лет отмечалась стабильно низкая концентрация тестостерона в сыворотке крови; многим из них помогло лечение тестостероном. В другом исследовании из 422 мужчин с ЭД гормональные нарушения были выявлены в 29% случаев, в том числе гипогонадизм — в 19%, гиперпролактинемия — в 4%, гипо- или гипертиреоз — в 6% (M. F. Stag et al., 1983).

Дальнейшее обследование показано лицам с первичной ЭД для исключения органического ее характера; молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения); по желанию пациента или его партнера; при проведении медицинской экспертизы (E. Wespes et al., 2002).

Следующим скрининговым исследованием может быть мониторинг ночных спонтанных эрекций. Установлено, что у здоровых мужчин в течение ночи в фазу быстрого сна отмечается четыре-шесть эпизодов эрекций, продолжительностью 10—15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 ч или 20% от времени сна. У мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна. Этот факт позволил использовать мониторинг для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм сексуальных нарушений (см. ). Зарегистрированный эпизод эрекции с ригидностью 60% продолжительностью более 10 мин говорит о функциональных расстройствах эрекции (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995). Считается, что мониторинг ночных спонтанных эрекций позволяет количественно и качественно оценить эректильную функцию мужчин лучше, чем какой-либо другой метод (J. Chen, M. F. Godschalk, 1999; D. Udelson et al., 1999).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена позволяет оценить микроциркуляцию, а ее проведение в В-режиме — выявить структурные изменения при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони (Klinger et al., 1999). Однако результаты исследования с помощью дуплексного метода оказываются значительно полнее, чем при раздельном использовании режимов В и Д. Кроме того, качество исследования во многом зависит от технического совершенства аппарата, на котором оно проводится (Mancini et al., 2000; Cornud et al., 2000). УЗДГ артерий полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов (Mellinger et al., 1999; Roy et al., 2000; Chen et al., 2000), что достигается использованием функциональных проб — визуальная стимуляция (эротический фильм) или лекарственного (виагра) теста (Arslan et al., 2001).

Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитываются относительные — индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (РI). Обычно за норму принимают PSV, равное 30—35 см/с (Migaleddu et al., 2000), реже нижнюю границу нормы начинают считать от значения 25 см/с (Mancini et al., 1996; Furst et al., 1999). После фармакологической стимуляции наибольшее для данного пациента значение достигается обычно в течение 5—10 мин. Ускорение при этом должно превышать 400 см/с2 (Valji et al., 1993), а время ускорения — составлять менее 0,1 с (Patel et al., 1993).

Одной из диагностических методик является Viagra-тест в сочетании с визуальной стимуляцией на фоне эректильного мониторирования (A. Erbagci et al., 2002) и оценки пенильной гемодинамики методом ультразвукового сканирования (Е. Б. Мазо соавт., 2002). К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам — необходимость визуальной стимуляции, не позволяющая стандартизировать метод — различным мужчинам необходимы различные стимулы (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003). Новый ингибитор ФДЭ5 тадалафил (сиалис) обладает тем же механизмом действия и характеризуется достаточно быстрым наступлением эффекта. Уже на 16-й минуте 32% мужчин достигают эрекции при сексуальной стимуляции. Другая особенность препарата — длительность эффекта составляет 36 ч — дает пациенту возможность не только убедиться в эффективности препарата во время диагностической процедуры, но и затем провести половой акт в естественных для него условиях.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно — альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальной артериальной и вено-окклюзивной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995).

По показаниям выполняются и другие исследования, а именно:

• кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) - основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;
• кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);
• радиоизотопная фаллосцинтиграфия (позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена);
• нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с СД, с повреждением спинного мозга.

Таким образом, современные методы диагностики при использовании достаточного объема исследований позволяют с высокой точностью определить причину эректильных нарушений. Это прежде всего необходимо для осуществления патогенетического подхода к выбору лечения.

Лечение ЭД

Не только среди пациентов, но и, к сожалению, у некоторых врачей бытует представление о неизбежности угасания половой функции в пожилом возрасте и невозможности повлиять на этот процесс. Однако при адекватно подобранном лечении удается помочь 95% пациентов. На первом этапе после уточнения наличия соматической патологии лечащий врач решает вопросы коррекции и лечения данного недуга. Так, например, у больных АГ и СД необходим подбор эффективной и безопасной гипотензивной или сахароснижающей терапии, при ХОБЛ — отмена препаратов теофиллина, адреномиметиков и назначение ингаляционной противовоспалительной терапии, при язвенной болезни — замена Н2-блокаторов гистамина на ингибиторы протонной помпы, при ХПН — усиление диализа и коррекция анемии.

Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ5). При сексуальной стимуляции, вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота (NO), в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Как было описано ранее, именно цГМФ запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме его концентрация снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения фосфодиэстеразой-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ5 приводит к недостаточной эрекции или отсутствию таковой. Ингибиторы ФДЭ5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.

В отечественной литературе имеется достаточно подробные публикации относительно применения силденафила цитрата (виагра). Недавно для клинической практики в России стал доступен еще один препарат из группы ингибиторов ФДЭ5 — тадалафил (сиалис, Lilly/ICOS), отличающийся от силденафила по химической структуре, селективности, фармакокинетическому профилю и, соответственно, по клиническому действию.

Фармакокинетические профили силденафила и тадалафила существенно различаются: период полувыведения тадалафила значительно превышает соответствующие показатели силденафила. Клинический эффект тадалафила развивается у трети пациентов уже через 16 мин и у подавляющего большинства пациентов (79%) сохраняется в течение 36 ч после приема препарата (I. Eardley et al., 2002, H. Padma-Nathan et al., 2001). Благодаря длительному воздействию препарата, пара может более свободно выбирать время интимной близости. Например, после приема таблетки вечером в пятницу сексуальные отношения возможны в любое время до утра воскресенья, что освобождает от необходимости четко планировать интимную жизнь. Одновременный прием жирной пищи и алкоголя не влияет на концентрацию препарата в сыворотке крови (B. Patterson et al., 2001). Это практически важно, поскольку дает возможность не менять привычный для пациента образ жизни.

Несмотря на то что тадалафил только недавно стал доступен в широкой практике, он тем не менее достаточно хорошо изучен. В настоящее время проведены более 90 клинических исследований (в том числе длительных, продолжавшихся до двух лет), в ходе которых препарат однозначно доказал свою эффективность и безопасность. Так, с целью оценки клинической эффективности и безопасности тадалафила B. Brock соавт. (2002) провели интегративный анализ пяти рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами. Эти исследования были выполнены в 1999—2001 гг. в 74 медицинских центрах и охватывали 1112 мужчин в возрасте от 22 до 82 лет, страдавших выраженной или тяжелой ЭД (в 61% случаев — органической, в 9% — психогенной и в 31% — смешанной). Пациенты получали тадалафил в суточной дозе 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг или плацебо без ограничений потребления пищи и алкогольных напитков. Для оценки эффективности препарата использовали опросники IIEF (Международный индекс эректильной функции), SEP (Профиль половых отношений) и GAQ (Вопрос общего впечатления). Основные результаты исследования представлены на рисунке 2.

Среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция (сумма баллов 26 и более при анкетировании с использованием IIEF) была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе. На фоне лечения тадалафилом в дозе 20 мг в сутки, абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75%, по сравнению с 32% — в группе плацебо (SEP). В конце лечения 81% мужчин, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции (опросник GAQ). Эффективность препарата была одинаковой у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет и не зависела от этиологии ЭД. При оценке влияния тадалафила на успешность завершения полового акта в зависимости от времени после приема 20 мг препарата (по данным анкетирования с использованием опросника SEP) оказалось, что в общей сложности от 73 до 80% попыток полового акта, совершенных в интервале между 30 мин и 36 ч, были успешными.

Учитывая высокую распространенность ЭД среди больных сахарным диабетом, эффективность и безопасность применения тадалафила в дозе 10 и 20 мг была оценена в ходе 12-недельного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего 216 пациентов с сахарным диабетом I или II типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). По данным анкетирования с использованием опросника IIEF, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию, на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно, по сравнению 0,1 в группе плацебо. Процент пациентов, сообщивших об успехе в достижении и удержании эрекции (SEP) и отметивших улучшение эрекции (GAQ), также был достоверно выше на фоне терапии тадалафилом, чем в группе плацебо.

Среди нежелательных явлений, возникавших на фоне приема тaдалафила, наиболее часто отмечались головная боль и диспепсия, реже — боли в спине, заложенность носа, миалгия и приливы крови к лицу; клинически значимых расстройств зрения не наблюдалось. Побочные явления, как правило, были не тяжелыми и уменьшались при продолжении лечения; частота отмены в связи с нежелательными явлениями составила 1,6% на фоне терапии тадалафилом в дозе 10 мг в сутки, 3,1% на фоне терапии препаратом в дозе 20 мг в сутки и 1,3% в группе плацебо. В исследовании W. J. Hellstrom et al. (2002) ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение шести месяцев не оказал отрицательного влияния на сперматогенез человека. Открытое двухлетнее исследование, включавшее 1173 пациента (средний возраст 57 лет), также выявило хорошую переносимость тадалафила (F. Montorsi et al., 2001).

Основные опасения, связанные с применением ингибиторов ФДЭ5, обусловлены их потенциальным сосудорасширяющим действием, поэтому в ряде исследований III фазы прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты тадалафила у здоровых добровольцев и у больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывал статистически недостоверное снижение артериального давления в положении стоя; в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличалось от влияния плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо (см. ); его применение безопасно у пациентов, получающих гипотензивную терапию. У более чем 1200 пациентов частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко-лет — против 1,1, у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин (0,6) (J. T. Emmick et al., 2002).

Показана безопасность сочетания тадалафила с амлодипином в дозе 5 мг/сут, метопрололом в дозе 25—200 мг/сут, эналаприлом в дозе 10—20 мг/сут, индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, лозартаном в дозе 25—50 мг/сут. Однако тадалафил, как и силденафил, нельзя назначать в сочетании с нитратами, поскольку у определенной группы пациентов комбинированный прием этих лекарственных средств приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии (R. A. Kloner, M. I. Mitchell et al., 2002). При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ5 прием нитроглицерина категорически противопоказан, использование любых форм нитратов возможно через 48 ч после последнего применения тадалафила. С осторожностью препараты этой группы применяют при наличии анатомических деформаций полового члена и заболеваниях, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза). Таким образом, медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 — простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что ЭД развивается, как правило, на фоне хронических заболеваний, поэтому роль врачей общей практики трудно переоценить в выявлении и терапии этого состояния. Появление новых эффективных, безопасных и простых в применении лекарственных средств для лечения ЭД, позволяет успешно решить эту проблему в условиях общетерапевтической практики.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва