mahaon59.ru → Плитка

Синдром цитолиза характеризуется. Синдром цитолиза: симптомы и причины возникновения

Синдром цитолиза характеризуется повреждением и разрушением гепатоцитов, которое является реакцией на воздействие каких-либо внешних вредных факторов.

Интересно знать, что это не типично «печеночное» явление. Процессы цитолиза могут встречаться и в клетках других органов. Иногда это считается физиологически нормальным при некоторых процессах в организме, например, эмбриогенезе.

Суть процесса цитолиза состоит в разрушении структуры клеток печени в результате некроза, дистрофии, повышения проницаемости клеточных мембран. При этом, разумеется, нарушается их функция. Повреждения клеток при цитолизе могут быть обратимыми (некробиотическая стадия) или необратимыми (некротическая стадия).

Как проявляется?

Пациент может не предъявлять жалобы, характерные для синдромов при .

Клинически цитолиз может выражаться типичными проявлениями, которые дают синдромы поражения печени. Это желтуха, лихорадка, астения и упадок сил (астеновегетативный синдром), диспепсические симптомы (тошнота, горечь во рту и т. д.), тяжесть или невыраженные боли в правой подреберной области. Пальпируется увеличенная печень, а иногда и селезенка. Эти и другие печеночные синдромы позволяют лишь предположить о поражении печени.

При проведении биохимических исследований возможно получить больше диагностической информации о присутствии синдрома цитолиза и степени его активности. Исследуется наличие в периферической крови субстанций, которые производятся или депонируются в клетках печени.

В норме эти вещества в большем количестве содержатся внутри гепатоцитов. При их повреждении, естественно, эти субстанции поступают в кровь, где обнаруживается их повышенное содержание.

Эти вещества подразделяют на две условные группы: индикаторные ферменты и билирубин.

Индикаторные ферменты являются показателями, или индикаторами, процесса цитолиза:

аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ);
аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ);
альдолаза;
глутаматдегидрогеназа (ГДГ);
орнитин-карбамилтрансфераза;
лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 5-я фракция;
гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ);

Билирубин определяется прямой (конъюгированный) и непрямой. Служит показателем паренхиматозной (печеночной) желтухи.

Играет важную роль определение соотношения этих индикаторных ферментов. Например: АСТ/АЛТ, ГГТ/АСТ, (АЛТ + АСТ)/ГДГ, ЛДГ/АСТ, АЛТ/ГДГ.

Также определяется снижение уровня факторов свертывания крови, некоторых белковых фракций (альбуминов), активности холинэстеразы и др. Это также указывает на нарушение соответствующих функций печени в результате разрушения гепатоцитов.

Часто единственной причиной, заставляющей врача проводить дополнительные обследования для выявления возможной патологии печени, является только повышение уровня сывороточных трансаминаз – аланинаминотрансферазы (АЛТ или АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ или АсАТ).

Не подлежит сомнению, что самым достоверным методом диагностики процессов цитолиза гепатоцитов является . Но, следует отметить, что данный метод диагностики доступен и желателен не во всех случаях.

Причины возникновения

Рассмотрим наиболее распространённые из них.

Алкоголь

Этанол, основная составляющая любого алкогольного напитка, является гепатотропным ядом. При чрезмерном и длительном его употреблении развивается алкогольная болезнь печени.

Выраженность поражения органа зависит от суточной дозы и продолжительности употребления алкоголя и его типа, пола, генетического разнообразия ферментов, перерабатывающих алкоголь (алкогольдегидрогеназы, ацетальдегиддегидрогеназы и цитохрома Р 450).

Важно понимать, что патологические изменения печени при алкогольной болезни, особенно в начальных её стадиях, являются обратимыми при условии полного отказа от употребления алкоголя и проведения восстановительной терапии.

Алкогольная болезнь печени проходит три стадии: стеатоз или жировой гепатоз, цирроз.

При диагностике этого заболевания важен анамнез, в котором есть указания на частое употребление алкоголя в дозах, превышающих рекомендуемые. При дополнительном обследовании выявляются признаки длительной алкогольной интоксикации, повышенное содержание этилового спирта в организме. Печень, а часто и селезенка, увеличены. В крови определяются повышенные уровни практически всех индикаторных ферментов, билирубина. При этом вирусные маркеры не определяются. В биопсийном материале при развитии алкогольного гепатита или цирроза выявляется характерный алкогольный гиалин – тельца Мэллори.

Лекарства

Гепатотоксичность лекарственных средств нередко наблюдается в виде их побочного действия. К сожалению, нет четких принципов терапии этих осложнений, кроме отмены препарата. Разумеется, в большинстве случаев такие медикаменты изымаются из обращения. Однако, по данным литературных источников, существует более 1000 лекарственных средств, которые могут вызвать в той или иной степени.

Ведущей причиной печеночной недостаточности, приводящей к трансплантации печени, в большинстве стран является именно приём лекарственных средств.

К гепатотоксическим лекарственным средствам, применение которых вызывает лекарственно-индуцированное повреждение печени более, чем у 45% пациентов, относятся:

нестероидные противовоспалительные средства;
некоторые антибиотики (особенно, тетрациклин);
противогрибковые препараты;
слабительные;
амиодарон;
антиметаболиты (метотрексат, фторурацил, фторафур и т. д.);
нейролептики или психотропные препараты;
противотуберкулёзные средства;
противосудорожные средства;
антидепрессанты;
анаболические стероиды, глюкокортикоиды;
половые стероидные гормоны (эстрогены, андрогены);
тамоксифен.

Длительный приём комбинированных оральных контрацептивов увеличивает вероятность развития тромбоза печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

При приёме анаболических стероидов, эстрогенов, андрогенов, цефтриаксона и некоторых других препаратов к синдрому цитолиза может присоединиться синдром холестаза.

К факторам риска, определяющим усиление гепатотоксических свойств лекарственных средств, относятся:

сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся недостаточностью гепатоцитов, нарушением кровотока в печени;
женский пол, беременность, пожилой и старческий возраст;
резкое уменьшение массы тела, несбалансированные диеты, вегетарианство, длительное парентеральное питание;
факторы окружающей среды (загрязнение тяжелыми металлами, инсектицидами, диоксином и другими токсическими химическими соединениями; чрезмерное увлечение средствами бытовой химии);
полипрагмазия (применение сразу трех и более препаратов).

После отмены лекарственных препаратов изменения печени в большинстве случаев претерпевают обратное развитие.

Вирусы, вызывающие гепатит

Существует пять основных вирусов гепатита: A, B, C, D, E. Путь передачи гепатитов A и E – употребление в пищу загрязнённых продуктов или воды, а гепатиты B, C, D передаются при парентеральном контакте с инфицированными биологическими жидкостями организма (чаще всего кровью).

Также вирусный гепатит могут вызывать вирусы краснухи, цитомегаловируса, Эпштейна-Барр, ВИЧ и другие.

Учитывая распространённость гепатотропных вирусов в социуме, рекомендуется при обнаружении признаков цитолиза печени проводить определение маркеров инфицирования в крови больного. Например, на наличие гепатита В указывает определение HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, DNA-p в крови и HBcAg в ткани печени; на поражение гепатитом С – HCV RNA, anti-HCV IgM в крови; вирус гепатита D проявляется определением anti-HDV IgM, HDV RNA в крови.

Также вирусное поражение гепатоцитов можно заподозрить и по данным анамнеза, по результатам пункционной биопсии.

Активная репликация вируса в организме больного требует обязательного назначения противовирусной терапии.

Липотоксическое поражение возникает при алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени. Морфологические изменения в пунктатах при этих заболеваниях практически идентичны, однако, причины, их вызывающие, различаются.

Рассмотрим кратко патологию печени, не связанную с алкоголем – неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП или НЖБП).

НЖБП является, пожалуй, самым распространённым заболеванием печени в настоящее время. Это связано с увеличением у популяции такой патологии, как ожирение. Собственно, ожирение в большинстве случаев является одним из симптомов метаболического синдрома. НЖБП характеризуется избыточным накоплением жиров (свыше 4–5%) в паренхиме.

Патогенез патологии вплотную связан с явлением резистентности к инсулину, при котором нарушается нормальный обмен углеводов, липидов и пуринов. При этом осуществляется накопление в ткани печени триглицеридов с формированием жирового гепатоза. Далее, из-за выхода из жировой ткани и синтеза в клетках печени свободных жирных кислот, происходит нарушение процессов окисления липидов с развитием в гепатоцитах явлений воспаления с последующей клеточной деструкцией.

Однако, в анамнезе отсутствуют указания на приём алкоголя в гепатотоксических дозах. Чаще развивается у женщин старше 50–60 лет. В последние годы отмечается увеличение частоты заболевания в детской возрастной группе.

Основные факторы риска – наличие ожирения и/или сахарного диабета, особенно второго типа, с инсулинорезистентностью; артериальная гипертензия; дислипидемия. Часто НАЖБП рассматривается, как печёночный компонент в структуре метаболического синдрома.

Клинические проявления скудные или отсутствуют. Определяются повышенные уровни индикаторных ферментов. Собственно, чаще всего происходит случайное выявление синдрома цитолиза при биохимическом исследовании крови, иногда по совершенно другим причинам, и является толчком для дальнейшего обследования больного.

Данные инструментальных исследований – УЗИ, КТ и МРТ помогают в верификации жирового гепатоза. Характерные изменения гепатоцитов в пунктате позволяют уточнить диагноз.

Диагностика НЖБП очень сложна вследствие необходимости строгого исключения остальных причин, которые могут привести к цитолизу, стеатозу и воспалительно-деструктивным изменениям в гепатоцитах.

Аутоиммунное поражение печени

Ведущим фактором поражения гепатоцитов при данной патологии являются иммунологические комплексы «аутоантиген-антитело», возникающие по неизвестной пока причине.

Аутоиммунный гепатит можно заподозрить, если при сборе анамнеза больной отрицает в прошлом переливания крови, прием лекарственных средств с гепатотоксическим действием, злоупотребления алкоголем; при отсутствии маркеров инфицирования вирусной инфекцией. При этом определяется значительный уровень гаммаглобулинемии и увеличения в крови уровня неспецифического IgG; появление и нарастание титров антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител; значительно повышается активность АЛТ, АСТ и умеренно - щелочной фосфатазы. Специфические изменения наблюдаются и в пунктате ткани печени. При аутоиммунном гепатите всегда отсутствует поражение желчевыводящих протоков.

амебы;
лямблии;
шистосомы;
альвеолярный эхинококк;
однокамерный эхинококк;
аскариды.

Об этих и других заболеваниях, вызывающих цитолиз гепатоцитов, можно прочитать на нашем сайте в соответствующих темах.

Как мы видим, причины, приводящие к цитолизу печеночной ткани, очень разнообразны. Задача врача состоит в правильной интерпретации клинических симптомов и результатов дополнительного обследования с последующим назначением адекватного лечения. А задача пациента – помочь врачу в постановке правильного диагноза, в том числе не скрывать возможные неприятные факты своей жизни - злоупотребление алкоголем укажет на возможную алкогольную болезнь печени; приём инъекционных наркотиков, беспорядочные половые связи в прошлом или настоящем позволит заподозрить вирусный гепатит B или C и т. д.

Синдром цитолиза (неуточненный гепатит, цитолиз) – это патологический процесс с локализацией в печени, при котором происходит поражение гепатоцитов с последующим разрушением. Такие процессы в органе могут быть обратимыми или необратимыми, в зависимости от первопричинного фактора, характера течения патологического процесса, а также своевременности начала лечения.

Согласно Международной классификации заболеваний, синдром цитолиза печени относят к категории неуточненных патологических процессов.

Причин развития цитолиза довольно много – неправильное питание, алкоголь, хронические гастроэнтерологические заболевания, длительный прием медикаментов и так далее. Клиническая картина в этом случае носит неспецифический характер, поэтому для постановки диагноза в обязательном порядке необходимо проводить лабораторные и инструментальные обследования.

Тактика лечения печеночного цитолиза будет направлена на устранение или хотя бы купирование развития первопричинного фактора. В большинстве случаев терапия основана на приеме медикаментов и соблюдении диеты.

Делать однозначные прогнозы при синдроме цитолиза и холестаза очень сложно, поскольку все будет зависеть от того, в какой степени и форме протекает патологический процесс, а также обратимый или необратимый характер имеет цитолиз гепатоцитов.

Этиология

Как уже было сказано выше, цитолиз печени может быть обусловлен массой этиологических факторов, поэтому для установления причины нужно проводить комплексную диагностику.

Что касается медикаментов, то спровоцировать цитолиз эпителия печени могут следующие препараты:

нестероидные противовоспалительные;
некоторые антибиотики;
психотропные, нейролептики;
противогрибковые;
глюкокортикоиды;
стероиды;
противотуберкулезные;
антидепрессанты;
противосудорожные.

Также следует рассмотреть более подробно факторы неправильного питания, поскольку, наряду с алкоголем, они находятся в числе наиболее часто встречающихся:

злоупотребление фаст-фудом, полуфабрикатами;
если в рационе преобладает пища с большим количеством жира;
большое количество пищи с консервантами, красителями и другими искусственными веществами;
нерегулярное питание;
неправильно составленный рацион, то есть такой, в котором отсутствуют необходимые витамины и минералы.

Не исключается развитие такого патологического процесса из-за лечения других заболеваний, например, иногда данный синдром имеет место после холецистэктомии.

Симптоматика

Клиническая картина данного заболевания характерна для патологий печени, поэтому определить причину ее проявления можно только после проведения соответствующей диагностики. Также следует отметить, что начальное развитие патологического процесса протекает практически бессимптомно.

В целом заболевание характеризуется следующими признаками:

, склер;
горький привкус во рту;
язык может быть обложен белым налетом;
тяжесть и ощущение дискомфорта в области правого подреберья, которые усиливаются после приема пищи;
тошнота и рвота, при этом выход рвотных масс не приносит облегчения;
повышенный , урчание в животе;
диарея или ;
обесцвечивание каловых масс;
потемнение мочи;
зуд на кожных покровах, иногда даже слизистых оболочках;
боль в области печени, которая усиливается после приема пищи.

Кроме того, пораженный эпителий органа может приводить к обострению уже имеющихся хронических заболеваний. Также неправильно вырабатываются ферменты, что влечет за собой дополнительную симптоматику. Человек практически постоянно ощущает слабость и недомогание, даже если не выполняет какие-либо физические или умственные действия, при этом снижается его работоспособность, присутствует .

Наличие подобных клинических признаков требует немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку промедление может привести к крайне негативным, в том числе и необратимым осложнениям.

Диагностика

В данном случае требуется проведение довольно обширной диагностики, так как клиническая картина неспецифическая, а этиологических факторов для развития такого патологического процесса более чем достаточно.

Обследование пациента начинается с физикального осмотра и изучения личного анамнеза.

Врачу необходимо выяснить следующее:

есть ли у пациента заболевания печени;
есть ли аллергия на что-либо или же предрасположенность к таковым явлениям;
есть ли острые/хронические заболевания;
перенесенные инфекционные патологии, хирургические вмешательства;
принимает ли пациент гепатотоксические препараты;
злоупотребляет ли пациент алкоголем, принимает ли наркотики;
как больной питается и прописаны ли ему какие-либо диеты.

Принимая во внимание данные, которые были получены на первичном осмотре, врач назначает лабораторные и инструментальные обследования.

В данной части исследований также определяют не только маркеры синдрома, но и маркеры гепатитов, так как это заболевание – одна из самых частых патологических причин нарушения функционирования печени.

Инструментальная диагностика включает в себя следующее:

КТ, МРТ;
гистологическое исследование тканей органа.

На основании полученных результатов исследования ставится окончательный диагноз и назначается лечение.

Лечение

Если причиной развития такого синдрома является прием гепатотоксичных препаратов, то их прием сразу же прекращается, подбирается безопасный аналог.

Фармакологическая часть лечения может включать в себя следующие медикаментозные средства:

Обязательно назначается диета.

Конкретный диетический стол определяется в индивидуальном порядке, но необходимо придерживаться общих рекомендаций:

исключить жирную, жареную, грубую пищу;
рацион должен быть сбалансированным, питание должно быть своевременным;
исключить продукты, которые повышают кислотность;
ограничить потребление соли;
ежедневно выпивать не менее двух литров жидкости.

Если имеет место зависимый цитолиз, то соблюдение диеты должно быть постоянным.

Если лечение будет начато своевременно, осложнений можно избежать, однако, многое будет зависеть от того, что именно стало причиной развития такого синдрома, а также от наличия сопутствующих отягощающих факторов.

Что касается профилактики, то в данном случае следует проводить мероприятия по предотвращению заболеваний, которые входят в этиологический перечень. Также следует отказаться от чрезмерного употребления алкоголя и медикаментов. При первых же симптомах нужно обращаться к врачу. Самолечение недопустимо.

Синдром цитолиза – совокупность признаков, свидетельствующих о нарушении в работе печени вследствие повреждения целостности оболочек гепатоцитов с последующей гибелью. В результате поражения эндогенными и экзогенными факторами клетки железы теряют способность нормально функционировать, что ведет к расстройству работы органа в целом.

Деструктивный процесс в гепатоцитах сопровождается выбросом в кровь активных ферментов, приводит к некрозу и дистрофии паренхимы печени. Если вовремя не выявить корень проблемы и не начать лечение, патология прогрессирует, приобретает необратимый характер, становится основой для развития тяжелых осложнений: цирроза, кровоизлияний, комы и гибели человека.

Причины

Повреждения клеточных мембран гепатоцитов развиваются под воздействием провоцирующих факторов. Чаще всего проницаемость оболочки печеночных клеток страдает по причине:

На ранних стадиях заболевание поддается лечению, деструктивные процессы можно остановить, а поврежденные клетки восстановить. В запущенных случаях при развитии некроза тканей полностью вылечить заболевание не удается.

Алкогольная зависимость

Этанол – основа всех алкогольных напитков. Для печени является токсичным веществом, так как в железе происходит расщепления спирта на воду и углерод. Но при избыточном употреблении алкоголя орган не справляется с возложенной задачей, происходит нарушение обменных процессов, структурные элементы клеток деформируются и со временем разрушаются, что приводит к лизису паренхимы.

Степень повреждения печени обусловлена регулярной дозировкой и видом алкоголя, а также индивидуальной особенностью активности ферментов, перерабатывающих алкоголь. Важную роль играет и качество продукции, суррогаты оказывают токсическое влияние, дополнительно отравляя организм продуктами распада.

У людей с алкогольной зависимостью при диагностике заболевания вирусы не обнаруживаются, зато выявляются симптомы алкогольной интоксикации. В крови определяется повышение общего билирубина, при исследовании биопсии присутствуют тельца Мэллори, фибриллярный белок, синтезируемый под воздействием этанола.

У гепатоцитов высокая способность к регенерации, поэтому патологические изменения проходят при отказе от спиртного и сопутствующем лечении. Особенно успешный и быстрый результат наблюдается в начальной стадии изменения клеток печени.

Лекарства

Опасность развития цитолиза несет бесконтрольный прием медикаментозных препаратов с нарушением дозировки и без учета противопоказаний, указанных в инструкции. Единственной возможностью избежать побочного действия лекарств остается отказ от приема, но это не всегда возможно, поэтому следует знать, какие медикаменты способны вызвать повреждение печени и тщательно соблюдать указания к применению:

нестероидные противовоспалительные средства;
антимикотики;
антибиотики;
антиметаболиты – противоопухолевые химиотерапевтические средства;
антидепрессанты;
антиконвульсанты;
глюкостероидные гормоны.

Длительное применение гормональной контрацепции повышает опасность развития тромбоза, делая кровь густой, нарушая кровоток в железе и замедляя выведение токсинов.

Гепатотоксическое воздействие лекарств усиливают факторы риска. К ним относят одновременное использование более трех препаратов, присутствующие патологии печени с нарушением кровотока и недостаточностью гепатоцитов, несбалансированное питание, беременность, пожилой возраст. Ухудшает состояние органа неблагоприятная экология, чрезмерное использование бытовых химических средств.

Беременным женщинам важно помнить, что многие лекарства проникают через плаценту и попадают в печень плода, повреждая орган, провоцируют врожденные аномалии.

Вирусы, вызывающие гепатит

Возбудители гепатита – инфекционные вирусы, принадлежащие таксонам A и E, B, C, дельта-инфекция D, которые характеризуются воспалением тканей печени, гибелью гепатоцитов и нарушением процесса детоксикации.

Способ проникновения в организм человека зависит от типа инфекции. Гепатит, вызванный патогенами A и Е, протекает остро, передается алиментарным или контактным путем при несоблюдении гигиенических правил (редкое мытье рук или употребление загрязненных фруктов и овощей).

Заражение вирусами B, C и D происходит через кровь и биологические жидкости больного. Известны случаи и вертикального пути, когда от больной матери инфицируется младенец в момент родов при наличии у ребенка повреждений на коже. Часто патология протекает хронически, без выраженной симптоматики, поэтому диагностировать болезнь удается не сразу, а длительное воздействие вирусов на печень приводит к ее разрушению.

Печеночные синдромы наблюдаются при тяжелой острой форме гепатита и при его хроническом течении. Процесс гибели клеток можно остановить противовирусными препаратами и восстанавливающей терапией.

К возбудителям гепатита относятся цитомегаловирус, герпесвирус, вирусы краснухи, TTV, SEN, СПИДа.

Аутоиммунные нарушения

В некоторых случаях под воздействием врожденного расстройства в работе иммунной системы происходит разрушение гепатоцитов. Ситуация обычно наблюдается у младенцев, синдром цитолиза у детей развивается при прогрессе аутоиммунных заболеваний, или по необъяснимым причинам собственные антитела поражают клетки органа. При этом желчный пузырь без патологии, не увеличен, не выявляется изменений и в желчных протоках.

Аномалия развивается быстро, спасти жизнь пациента способна только трансплантация печени, для улучшения состояния проводится терапия иммуносупрессорами, угнетающими активность иммунитета.

Заподозрить аутоиммунные нарушения у взрослого человека можно, если при диагностированном цитолизе больной не употребляет алкоголь, ранее не проводилось переливания крови, отсутствуют маркеры вирусного поражения, но выявляются биохимические изменения в составе крови и биопсии.

Липиды

Иногда цитолиз прогрессирует из-за расстройства липидного обмена. Нарушения обычно отмечаются после 50 лет. Изменения развиваются вследствие избыточного веса, формирования диабета 2 типа, ожирения.

В результате утраты чувствительности клеток к инсулину в тканях железы накапливаются триглицериды. Но из-за проблем в процессах окисления и снижения выведения молекул жира происходит деструкция клеточных структур, замещение гепатоцитов липидами и развитие жирового гепатоза.

Основные признаки болезни

В начальной стадии формирования цитолитического синдрома клинические проявления отсутствуют. Иногда патология выявляется случайно при обследовании биохимии крови, выражаясь в незначительном увеличении показателей индикаторных ферментов.

При частичном и тотальном повреждении органа появляются клинические симптомы цитолиза, которые характеризуются следующими признаками:

потеря веса;
диспепсические явления и повышение кислотности: тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка, горечь во рту;
пигментация на коже;
геморрагический диатез;
«печеночные ладони»;
желтизна кожи и склер глаз, что свидетельствует о расстройстве метаболических процессов и выбросе билирубина в кровь;
появление болей в подреберье, увеличение печени.

Поскольку поражение железы вызвано многофакторными механизмами, синдромы при заболеваниях печени выступают в совокупности, в зависимости от стадии повреждения и патологии, вызывавшей цитолиз.

Для выявления цитолиза и установления причин его развития проводится комплексное обследование пациента. Лабораторные исследования – информативный метод выявления болезни и степени активности патологии. Для обнаружения маркеров цитолитического процесса проводится биохимическое тестирование крови.

Биохимическими синдромами поражения печени выступают билирубин и индикаторные ферменты:

сывороточные трансаминазы: АЛТ и АСТ – первый сигнал о начале повреждения гепатоцитов;
лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5);
фруктозомонофосфатальдолазы;
глутаматдегидрогеназы;
орнитин-карбамилтрансферазы (ОКТ);
гамма-глутамилтранспептидазы.

Выявляется прямой и общий билирубин, при синдроме цитолиза обнаруживается увеличение пигмента, что свидетельствует о развитии паренхиматозной желтухи.

Также в анализах определяется снижение следующих показателей:

альбуминов, так как железа синтезирует меньше белковых фракций;
нормы фермента холинэстеразы, что говорит о тяжелом течении болезни;
свертываемости крови (результаты свидетельствуют о нарушении продукции белков, отвечающих за нормальное функционирование тромбоцитов, тестирование проводится при помощи коагулограммы).

Гистологическое исследование печени считается наиболее продуктивным способом диагностики изменений в железе. Пункционная биопсия назначается в сложных случаях консилиумом врачей. Процедура проводится с целью уточнения причины патологического процесса, стадии развития и степени повреждения органа.

Лечение

Схема лечения цитолиза печеночных клеток обусловлена стадией патологии, присутствием провоцирующих факторов и сопутствующих патологий. Цель мероприятий – в первую очередь устранение факторов болезни, снижение интоксикации, восстановление структуры гепатоцитов и функций печени.

Устранение причины

Эффективность лечебных мероприятий зависит от длительности патологического процесса. Применительно к типу гепатотоксического воздействия показаны следующие меры:

Восстановление функций органа

Для прекращения прогрессирования синдрома цитолиза печени и восстановления нормальной работы железы назначаются следующие лекарственные средства:

Гепатопротекторы. Рекомендованы медикаменты растительного или синтетического происхождения, фосфолипиды, производные животных жиров и аминокислот («Карсил», «Сирепар, «Фосфоглив», «Гепа-мерц»). Длительный курс приема препаратов позволяет вывести токсины, укрепить мембраны гепатоцитов, стимулировать их регенерацию и облегчить работу железы.
Сорбенты. Назначение лекарств обусловлено эндотоксикозом, сорбенты поглощают вредные вещества в ЖКТ и выводят из организма («Полифепан», «Энтеросгель»).
Желчегонные препараты. Используются при отсутствии камнеобразования («Аллохол», «Хофитол»).

Для регуляции синтеза белков, активизации оттока желчи, улучшения энергетического и углеводного обмена и синтеза трансаминазы, нормализации кроветворных функций, восстановления иммунитета применяются витамины группы B и аскорбиновая кислота.

Диетотерапия

Диета при цитолизе печени – составляющая часть лечения патологии. Правильно организованное полноценное питание способствует снижению нагрузки на клеточные структуры органа и облегчению выполнения функций гепатоцитами. Правила, которые следует соблюдать:

исключить из рациона жиры, жареные, копченые и острые блюда;
ограничить употребление соли, сладостей, шоколада;
отказаться от продуктов, повышающих кислотность, – кофе, цитрусовых, алкоголя и чая, свежей выпечки.

Пищу надо принимать небольшими порциями с интервалом не более трех часов, пить воду (не менее 2 л). Разрешается травяной чай, компоты и морсы. Минеральную воду выбирают без газа, подойдет «Ессентуки» или «Боржоми».

Профилактические меры

Повреждающее воздействие на печень оказывают многие факторы. Сохранить здоровье органа и предупредить развитие цитолиза помогут следующие профилактические меры:

Правильный рацион. Излишки жиров, слишком острые и жареные продукты разрушают печеночные клетки. Если человек постоянно употребляет вредную пищу, риск развития цитолиза повышается в разы. Для сохранения структуры клеток и качественного выполнения печенью ее функций важно скорректировать питание.
Детоксикация организма. После приема антибактериальных препаратов, НВПС необходимо проводить детоксикацию печени, используя сорбенты.
Отказ или ограничение алкоголя. Этиловый спирт – яд для клеток печени, поэтому лучше отказаться от алкоголя, в крайнем случае употреблять качественный продукт в безопасных дозах.
Соблюдение гигиены. Регулярное мытье рук и фруктов, контроль над качеством стерильности медикаментозных и косметологических инструментов предупредит инфицирование вирусами гепатита.

Несмотря на значительные успехи в диагностике заболеваний органов пищеварения, на практике в ряде случаев не удается установить конкретный нозологический диагноз. В основном это касается хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), которые протекают с достаточно неспецифическими клиническими проявлениями (дискомфорт в правом подреберье, астения, желтуха, гепатомегалия, биохимические изменения и др.). Зачастую врач, не имея возможности провести морфологическое исследование печени, т.е. ее пункционную биопсию (ПБП), формулирует диагноз на эмпирическом, а значит, недостаточно доказательном уровне. Но ведь следствием установленного диагноза является следующий шаг — лечение. Это уже серьезнее, т.к. от рассуждений врач переходит к конкретным воздействиям на организм больного, и здесь диагностическая ошибка может стоить дорого. Мы считаем, что в таких ситуациях логичнее было бы отойти от позиции «необъективизированный диагноз → неточное, неопределенное лечение». Вероятно, правильнее спуститься на ступень ниже по диагностической лестнице и перейти к позиции синдромного подхода в диагностике и, соответственно, в лечении. На наш взгляд, при этом больше вероятность добиться позитивных результатов лечения и меньше риск навредить больному. Тем более что при ХДЗП тактика лечения больше зависит преимущественно от синдрома или синдромов, имеющих место у больного, чем от конкретной нозологической единицы. Такими определяющими синдромами являются цитолиз, холестаз, снижение синтетической функции печени (гепатопривный синдром), гиперазотемия, иммуновоспалительный синдром, портальная гипертензия, гиперспленизм, синдром патологической регенерации и опухолевого роста. Причем мы имеем в виду не только сочетания чисто биохимических или чисто клинических симптомов, а синдромы, объединенные едиными этиологией, патогенезом и складывающиеся и из клинических, и из биохимических, и из морфологических признаков (ведь слово syndromos с греческого переводится красочно — совместный бег).

Цитолиз — важнейший синдром, наличие, выраженность и этиологические особенности которого определяют всю стратегию лечения ХДЗП — гепатозов, хронических гепатитов (ХГ) и циррозов печени (ЦП). Синдром цитолиза развивается при клеточном повреждении различной этиологии (вирусной, токсической и т.д.) и состоит в некрозе гепатоцитов, их дистрофии, повышении проницаемости мембран. Цитолиз и воспалительные изменения (инфильтрация) в печени являются основой определения степени воспалительно-некротической активности ХГ и ЦП по индексу гистологической активности (ИГА) — индексу Knodell (табл. 1).

ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии минимальной активности; 4-8 баллов — о слабо выраженной активности; 9-12 баллов — об умеренно выраженной активности; 13-18 баллов — о выраженной активности ХГ или ЦП.

Безусловно, ПБП позволяет также уточнить диагноз, стадию ХГ, а нередко и выявить косвенные признаки этиологии заболевания.

Однако, как уже указывалось выше, для большинства больных и врачей ПБП недоступна. В связи с этим о цитолизе (активности) судят по клиническим и, главное, по биохимическим симптомам. Безусловно, клинически цитолиз проявляется не всегда отчетливо; симптомы заболевания у пациента являются интегральными, то есть отражают как цитолиз, так и другие синдромы, имеющиеся у больного (например, холестаз, интоксикацию и др.). Такими проявлениями являются желтуха, лихорадка (при бурном цитолизе), астения, тошнота, тяжесть в правом подреберье (инфильтрация паренхимы → увеличение печени → растяжение капсулы → тяжесть, тупая боль), гепатомегалия, реже спленомегалия при выраженной активности. Безусловно, по этим симптомам врач может лишь предположить наличие заболевания печени и предварительно высказаться о его активности (о выраженности цитолиза).

Биохимические проявления цитолиза по своему диагностическому значению значительно выше клинических, но существенно уступают морфологическим. Сущность этих проявлений состоит в том, что в крови повышается содержание тех веществ, которые синтезируются или депонируются в гепатоцитах. В норме содержание таких веществ в гепатоцитах значительно выше, чем в крови или желчи. При повреждении гепатоцитов, естественно, такие вещества поступают в кровь. К ним относятся индикаторные ферменты (название этой группы ферментов связано с тем, что они являются индикаторами цитолиза), свободный и связанный билирубин (биохимия паренхиматозной желтухи) и т.д.:

1. Индикаторные ферменты:

— альдолаза;

— глутаматдегидрогеназа (ГДГ);

— орнитин-карбамилтрансфераза;

— ЛДГ (5-я фракция);

— γ-глутамилтранспептидаза (ГГТ);

2. Свободный и связанный билирубин.

Определенное диагностическое значение имеют соотношения индикаторных ферментов (АСТ/АЛТ, ГГТ/АСТ, (АЛТ + АСТ)/ГДГ, ЛДГ/АСТ, АЛТ/ГДГ). Следует также учитывать, что АЛТ, ГГТ, ЛДГ являются цитоплазматическими, ГДГ — митохондриальным, АСТ — цитоплазматически-митохондриальным ферментами. Это важно знать для косвенной оценки тяжести повреждения гепатоцитов, а иногда и для уточнения его этиологии.

Если больному не проведено морфологическое обследование, то степень активности ХДЗП (например, ХГ) оценивают по уровню АЛТ : легкий ХГ — АЛТ не превышает 3 норм; умеренно выраженный ХГ — АЛТ от 3 до 10 норм; тяжелый ХГ — уровень АЛТ превышает 10 норм. Этот критерий менее надежен, чем ИГА, т.к. биохимическая оценка нередко не отражает тяжести морфологических изменений печени, особенно при ХГ, вызванном вирусом С. Причем ориентировочно морфологически легкий ХГ соответствует биохимически слабо выраженному ХГ, соответственно биохимически умеренно выраженный ХГ соответствует морфологически умеренно выраженному ХГ, биохимически тяжелый ХГ — морфологически тяжелому ХГ. Минимальный ХГ морфологически обычно не сопровождается повышением АЛТ (табл. 2).

После установления наличия и выраженности цитолиза для решения вопроса о тактике лечения целесообразно, если возможно, определить этиологию заболевания. Совершенно необходимым является изучение вирусных маркеров в крови больного, т.к. репликативная фаза вирусного процесса (наличие HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, DNA-p в крови и HBcAg в ткани печени при поражении вирусом В; HCV RNA, anti-HCV IgM в крови при поражении вирусом С; anti-HDV IgM, HDV RNA в крови при поражении вирусом D) диктует необходимость рассмотрения вопроса о противовирусной терапии. Косвенно о вирусной этиологии ХГ или ЦП свидетельствуют и данные анамнеза, некоторые особенности морфологических изменений печени, если проведена ПБП.

Об алкогольной болезни печени следует думать при наличии признаков хронической алкогольной интоксикации, указании больного на злоупотребление алкоголем, повышении содержания этанола в биологических жидкостях, умеренной гиперферментемии (АЛТ не менее чем в 2 раза выше АСТ; нередкое увеличение ГГТ, щелочной фосфатазы при отсутствии явного холестаза), гипербилирубинемии и диспротеинемии. У больных отрицательны вирусные маркеры (хотя в 15-30 % случаев алкогольное поражение печени сочетается с вирусным); возможен лейкоцитоз (при остром алкогольном гепатите); имеет место гепатомегалия, а при ЦП — и спленомегалия. Более специфичны морфологические маркеры: микро- и макровезикулярная жировая печень, алкогольный гиалин — тельца Маллори — обычно при наличии признаков ХГ или ЦП различной активности. Особенно важно то, что и клинические, и биохимические, и морфологические признаки при прекращении приема алкоголя претерпевают обратное развитие.

Для лекарственного поражения печени характерны указания в анамнезе на прием гепатотоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, тетрациклина, антиметаболитов, противотуберкулезных, нейролептических, противосудорожных средств и т.д.). При сочетании цитолиза с холестазом важно выяснить связь с предшествующим лечением анаболическими стероидами, цефтриаксоном, эстрогенами, андрогенами и др. Пероральные контрацептивы повышают риск развития синдрома Бадда — Киари. Важно, что проявления различных вариантов лекарственного поражения печени (острый гепатит, ХГ различной активности, нередко с явлениями холестаза, реже — синдром Бадда — Киари или ЦП) «отступают» при отмене препарата. Морфологически обращает на себя внимание наличие максимальных изменений в третьей зоне печеночных синусоидов, т.к. там отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирующих лекарства.

Критерии аутоиммунного поражения печени разработаны Международной группой по изучению аутоиммунного гепатита (АИГ). Диагноз определенного АИГ ставят при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем; при отсутствии сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; при уровнях γ-глобулинов и IgG в крови более чем в 1,5 раза выше нормы; при титрах антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител выше 1: 88 для взрослых и 1: 20 для детей; при значительном повышении активности АЛТ, АСТ и менее значительном — щелочной фосфатазы. Диагноз вероятного АИГ ставят тогда, когда имеют место не все вышеперечисленные признаки, т.е. их недостаточно для постановки определенного диагноза. Гистологические критерии АИГ: межуточный гепатит, ступенчатые и мостовидные некрозы, сопутствующий лобулярный гепатит, наличие в инфильтратах преимущественно лимфоцитов и плазматических клеток. Причем инфильтраты проникают между гепатоцитами, из-за чего последние формируют группы в виде розеток. При АИГ отсутствует поражение желчных протоков. Для другого варианта аутоиммунного поражения печени — первичного билиарного цирроза — характерны доминирование холестаза в клинике и биохимии, наличие в крови антимитохондриальных антител, поражение септальных или междольковых желчных протоков, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями и т.д.

К сожалению, у нас нет возможности более детально описывать особенности проявлений синдрома цитолиза в зависимости от его этиологии, т.к. мы ограничены объемом статьи. Подробнее эти особенности освещены в ряде литературных источников.

Определив наличие и выраженность цитолиза, его этиологию, врач переходит к выработке тактики лечения. Мы разработали алгоритм этой тактики, который нам представляется логичным и доступным для использования на практике (рис. 1).

I этап выработки тактики лечения — выявление цитолиза. Если цитолиза нет, то больной страдает ХГ с минимальной активностью или неактивным ЦП. Цитолиза также нет при гепатозах, например при жировой дистрофии печени. При отсутствии цитолиза задача врача — оградить больного от приема синтетических медикаментов. Это связано с тем, что, согласно современным взглядам, все фармакологические средства обладают гепатотоксичностью, т.к. требуют функционального напряжения гепатоцитов для инактивации и выведения химического агента. Гепатотоксичность выраже на в разной мере у разных препаратов — от минимальной до значительной. Поэтому лечение ХГ с минимальной активностью, гепатозов состоит только в ограничении физической нагрузки и соблюдении диеты. Из медикаментов целесообразно назначение «естественных» гепатопротекторов, т.е. изготовленных из натуральных продуктов — фитогепатопротекторов и эссенциале Н. В Украине разрешены к применению как монокомпонентные (карсил, легалон, силибор, хофитол, тыквеол), так и комбинированные (гепатофальк-планта, гепабене, ЛИВ-52, галстена) фитогепатопротекторы. При жировых гепатозах, ХГ или ЦП с минимальной морфологической активностью целесообразно лечение препаратами на основе эссенциальных фосфолипидов (EPL), наиболее эффективным из которых является эссенциале Н (липосомальную форму EPL содержат липин и лиолив). Для получения 1,8 г EPL — обычной дневной дозы для взрослого человека — необходимо переработать 7,5 кг соевых бобов, т.е. эссенциале Н также в определенном смысле является фитогепатопротектором.

Выбор препарата эссенциале Н обусловлен свойствами EPL (основной активный компонент — 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин), которые составляют основу препарата. В норме в организме человека присутствуют фосфатидилхолины с линолевой кислотой во второй позиции и насыщенные или ненасыщенные жирные кислоты в первой позиции. И только небольшое количество (немногим более 1,0 %) составляют полиненасыщенные фосфатидилхолины, например, 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин, который и является основой препарата эссенциале Н, т.е. при лечении эссенциале Н происходит замещение характерных для организма фосфолипидов на 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин. Вследствие введения дополнительной линолевой кислоты в первую позицию приобретается дополнительная изогнутая цепь жирной кислоты. Такая молекула более гибкая и занимает большее пространство в мембранах, чем фосфатидилхолин с линолевой кислотой только во второй позиции. Таким образом, с помощью полиненасыщенных фосфатидилхолинов в EPL уменьшается компактность мембраны и увеличиваются ее гибкость и текучесть, что способствует активации мембранозависимых процессов обмена веществ в клетке. То есть EPL являются универсальными цитопротекторами, а не только гепатопротекторами.

Функции EPL:

— защищают мембрану от повреждений;

— восстанавливают поврежденные мембранные структуры клетки за счет встраивания молекул EPL в мембраны и заполнения щелей в них;

— повышают метаболический, детоксикационный, экскреторный потенциал мембран;

— тормозят синтез провоспалительных цитокинов;

— обеспечивают антиоксидантные свойства мембран;

— обеспечивают функционирование транспортных систем гепатоцита;

— обеспечивают текучесть мембран;

— имеют иммуномодулирующие свойства (регулируют продукцию антител к алкогольному гиалину и другим неоантигенам);

— имеют гиполипидемический и гипогликемический эффекты (повышают чувствительность инсулиновых рецепторов);

— защищают митохондриальные и микросомальные энзимы от повреждения алкоголем или токсинами;

— замедляют синтез коллагена и повышают активность коллагеназы (торможение фиброгенеза);

— влияют на клеточный цикл и клеточную дифференциацию;

— участвуют в синтезе простагландинов;

— влияют на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов;

— EPL — эмульгаторы желчи — обеспечивают ее нормальное коллоидное состояние и увеличивают толерантность к пищевым нагрузкам.

У здорового человека на 100 г печени приходится 12-14 г EPL, причем наибольшее их содержание имеет место в мембранах митохондрий (92 %), ядра, эндоплазматического ретикулума (по 85 %), т.е. в важнейших энергетических, определяющих клеточную дифференциацию (а значит, и регенерацию) органеллах и транспортных структурах гепатоцитов. Столь высокое содержание EPL в печени является основой ее высоких резервных и регенераторных возможностей (вспомним хотя бы легенду о Прометее, у которого ежедневно орел «терзал» печень в течение более ста лет, но так и не погубил древнего героя — за ночь печень восстанавливалась).

Вышеперечисленные механизмы действия EPL определяют их высокую эффективность прежде всего при алкогольном, токсическом, лекарственном поражении печени. Особое значение EPL приобретают при алкогольной болезни печени, когда вследствие повреждения митохондрий нарушается метаболизм жиров — развивается жировой гепатоз. При дальнейшем злоупотреблении этанолом перегруженные жиром клетки погибают, т.е. развивается цитолиз. Лечение эссенциале Н необходимо как на стадии гепатоза для предотвращения развития цитолиза и уменьшения жировой дистрофии гепатоцитов, так и при алкогольных ХГ, ЦП для торможения фиброгенеза и прогрессирования заболевания.

Несмотря на наличие на рынке Украины целого ряда препаратов, содержащих EPL, только препарат эссенциале Н является оригинальным (табл. 3). В настоящее время проведено 217 клинических исследований с применением этого препарата; среди них 46 простых слепых, 19 двойных слепых исследований. В исследованиях принимали участие около 13,5 тыс. пациентов с различными заболеваниями печени: острыми и хроническими вирусными гепатита В и С, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, циррозом печени, печеночной недостаточностью, с поражениями печени, вызванными лекарственными средствами, профессиональными вредностями. Доказано, что эссенциале Н способствует абсорбции холестерина в кишечнике и его экскреции с желчью, что ведет к снижению уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови. Благодаря своим свойствам эссенциале Н показан не только при заболеваниях печени, но и при токсикозах беременных, псориазе, радиационном синдроме.

При выявлении у больного цитолиза врач переходит ко II этапу определения тактики лечения ХГ, ЦП (рис. 1) — то есть к выявлению вирусных маркеров. При обнаружении репликации вирусов необходимо обдумать целесообразность противовирусной терапии. Безусловно, целый ряд больных, имеющих репликацию вирусов, не получают такую терапию по различным причинам (она им не показана по положениям Парижского консенсуса 1999 г., имеются противопоказания или материальные затруднения). Таким больным и пациентам, получающим препараты интерферона, также показан эссенциале Н, урсофальк. Эти гепатопротекторы обеспечивают «фон», на котором реализуется более выраженный эффект интерферона (при этом имеют значение уменьшение степени жирового гепатоза, иммуномодулирующие свойства препаратов, антицитокиновое влияние EPL). Особенно эти аспекты касаются больных ХГ и ЦП, вызванных вирусом С. Однако проведены исследования как при HCV-, так и при HBV-инфекциях, доказывающие преимущество интерферонотерапии в сочетании с EPL или урсофальком над монотерапией интерфероном. Особенно доказательными являются исследования С. Niederau et al., C. Lieber et al., в которых показаны преимущества комбинации противовирусной терапии с эссенциале Н при ХГ В и ХГ С в отношении биохимического ответа, подавления репликации вируса, длительности ремиссии, уменьшения выраженности фиброза печени. С.Н. Соринсон (1998) рекомендует назначать EPL беременным, инфицированным вирусом В, во вторую половину беременности для улучшения состояния плацентарного комплекса и предотвращения инфицирования плода.

III этап определения лечебной тактики (рис. 1) предусматривает уточнение выраженности цитолиза, т.к. при выраженной активности невирусного происхождения показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами — глюкокортикостероиды, цитостатики.

Всем больным ХГ, ЦП, имеющим как вирусный, так и невирусный цитолиз различной степени, показаны базисные средства, главными из которых являются гепатопротекторы. Выбор гепатопротектора — IV этап терапевтического алгоритма — зависит как от этиологии цитолиза, так и от сопровождающих его синдромов (рис. 1, табл. 4).

Выше уже обсуждался вопрос об эффективности эссенциале Н при вирусных, токсических, лекарственных и алкогольных ХГ и ЦП. Универсальность этого гепатопротектора связана со способностью EPL восстанавливать поврежденные мембраны. Нашими исследованиями была доказана эффек тивность эссенциале Н в дозе 500-1000 м г в сутки внутривенно в течение 10-14 дней, затем 6-8 капсул в сутки 3 месяца при различных этиологических вариантах ХГ и ЦП не только традиционными клиническими, биохимическими, инструментальными методами, но и современным интегральным методом — динамической межфазной тензиометрией крови. Кроме того, мы доказали, что при лечении эссенциале Н у больных ЦП достигается снижение уровня α-фетопротеина в крови, что свидетельствует о регулировании клеточной дифференциации и, возможно, о снижении риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, однако эти исследования требуют продолжения для формулирования окончательных выводов.

Кроме гепатопротекторов, представленных на рис. 1, эффективны отечественные препараты — тиотриазолин, антраль, амизон. При токсических, вирусных ХГ последние два препарата рекомендуют сочетать друг с другом для суммации их антиоксидантного, противовоспалительного, иммуномодулирующего эффектов.

При аутоиммунных ХГ и ЦП гепатопротекторы имеют лишь второстепенное значение по сравнению с иммунодепрессантами.

Для выбора гепатопротектора в зависимости от сочетания цитолиза с другими синдромами следует пользоваться сведениями, представленными в табл. 4, которые являются результатом как чисто фармакологического подхода, так и собственного клинического опыта. Из данных табл. 3 видно, что эффективность основных гепатопротекторов (эссенциале Н, урсофальк и др.) не ограничена цитолизом. Так, EPL целесообразно применять также при снижении синтетической функции печени, мезенхимальном иммунологическом воспалении; с меньшей вероятностью следует ожидать удовлетворительного результата при гиперазотемии. Если же гиперазотемия развилась у больного алкогольным ХГ, ЦП вследствие алкогольного эксцесса, то назначение эссенциале Н не только эффективно, но и совершенно необходимо.

Важно учитывать совместимость гепатопротекторов (табл. 5), о чем мы нередко забываем на практике.

Необходимо иметь в виду, что алго ритм выбора лечебной тактики (рис. 1) не является догматичным, т.е. не должен быть абсолютно неизменным у всех больных ХДЗП. Тактика в ряде случаев отклоняется от этого алгоритма (в частности, у больных вирусными ХГ С с индуцированными вирусом аутоиммунными проявлениями; кортикостероиды могут использоваться коротким курсом при малоактивных вирусных ХГ с целью повышения эффективности последующей интерферонотерапии и т.д.).

Цитолиз не является строго «печеночным» синдромом. Любое повреждение клеток можно назвать цитолизом, особенно при заболеваниях паренхиматозных органов. В связи с этим мы изучали эффективность эссенциале Н у больных хроническим алкогольным панкреатитом (ХАП), при котором происходит цитолиз ацинарных клеток поджелудочной железы. При этом мы исходили из того, что препарат является универсальным цитопротектором; механизм его действия должен реализовываться и при заболеваниях поджелудочной железы (особенно при ХАП); EPL являются эмульгаторами желчи, обеспечивают толерантность к пищевым нагрузкам; EPL повышают чувствительность инсулиновых рецепторов, т.е. косвенно участвуют в регулировании уровня гликемии. При хронической алкогольной интоксикации вследствие повреждения митохондрий нарушается метаболизм жиров и развивается жировая дистрофия ацинарных клеток. Причем ХАП на фоне жировой дистрофии поджелудочной железы протекает тяжелее и прогрессирует быстрее. Чем длительнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск цитолиза ацинарных клеток из-за перегрузки их жиром. В лечении ХАП препаратом эссенциале Н также принципиальным является свойство EPL тормозить развитие фиброза. Лечение ХАП эссенциале Н обосновано также с той позиции, что в патогенезе панкреатита одну из ведущих ролей играют фосфолипазы А, особенно панкреатическая фосфолипаза А 2 , при внутриорганной активации которой гидролиз фосфолипидов мембран ацинарных клеток (т.е. их деструкция) доминирует над процессами регенерации. Следовательно, имеет смысл вводить больному экзогенные EPL, чтобы «противостоять» этой тенденции.

В связи с наличием патогенетического обоснования мы включали эссенциале Н в комплекс лечения 42 больных ХАП. Выявлены четкие преимущества этого варианта терапии перед традиционным (спазмолитики, антибактериальные, ферментные, антисекреторные средства, ингибиторы протеаз), который получали 50 больных ХАП (контрольная группа). У больных ХАП, получавших эссенциале Н по 10,0 мл в сутки внутривенно в течение 10 дней, а затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 месяцев, отмечались более выраженная позитивная динамика клинических проявлений, «уклонения» ферментов в кровь (уровень иммунореактивного трипсина в крови снижается в 1,43 раза, фосфолипазы А 2 в крови — в 1,70 раза значительнее, чем при базисной терапии), а также увеличение продукции липазы в 1,31 раза, трипсина в 1,18 раза и С-пептида в 1,86 раза, снижение частоты верхнего обтурационного типа панкреатической секреции в 1,35 раза (по сравнению с результатами традиционной терапии), улучшение данных сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ.

Преимущества комплексного лечения ХАП с использованием эссенциале Н и отсутствие побочных реакций на препарат обосновывают рекомендацию его включения в базисную терапию заболевания.

В перспективе наших исследований — изучение эффективности эссенциале Н при сахарном диабете, неспецифическом язвенном колите (такие работы уже проводятся в эксперименте и клинике).

Таким образом, синдром цитолиза является определяющим в клинике и течении ХГ и ЦП. В лечении этих заболеваний возможно использование синдромного подхода, особенно при отсутствии возможности проведения морфологического исследования печени. Выбор лечебной тактики должен основываться на знании наличия цитолиза, его выраженности, этиологии. Современные гепатопротекторы имеют свои фармакологические «ниши». Эссенциале Н является эффективным универсальным цитопротектором и восстановителем клеточных мембран, который показан не только при гепатозах, ХГ, ЦП, но и при ХАП.

5 всего страниц: 5

С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммупопатологических расстройств . Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимално-воспалительный.

Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза) . Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ 4 и ЛДГ 5 ; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В 12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.
В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз - как средняя степень и свыше 10 раз - как высокая степень выраженности.
Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) . Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности . Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
Мезенхимально-воспалительный синдром . Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.
При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.
При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:
- клиническую оценку заболевания;
- анамнез;
- определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
- комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).

Таблица 8.9. Патогенетическая классификация желтух
Типы желтух, фракции билирубина	Причинно-следственные связи
Надпеченочная желтуха
Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция
Гемоглобинопатии	Серповидно-клеточная анемия
Ферментопатии	Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Нарушение строения эритроцитов	Сфероцитоз
Неэффективный эритропоэз	Сидеробластная и В 12 -дефицитная анемия
Лекарственные препараты и другие химические соединения	Допегит, алкоголь
Инфекции	Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
Несовместимость групп крови и резус-фактора	Переливание крови
Травма форменных элементов крови (разрушение)	Искусственные клапаны сердца, переохлаждение
Аутоиммунные приобретенные	Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты
Злокачественные заболевания	Лейкозы
Внутрипеченочная желтуха
Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция
Инфекции, интоксикации, лекарства	Постгепатитная гипербилирубинемия
Нарушения конъюгации билирубина	Синдром Жильбера, Криглера - Найяра и гепатиты
Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гппербилирубинемия - (внутриклеточный холестаз)	Синдромы Дабина - Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных
Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции	Гемохроматоз. Дефицит alpha;-1-антнтрипснна. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептосппроз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гппербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз)	Первичный билиарный цирроз. Склерозируюшнй холангнт. Лекарственные холестатические гепатиты
Подпеченочная желтуха
Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам
Инфекционные заболевания	Восходящий холангит
Желчнокаменная болезнь	Холедохолитиаз
Травма	Стриктура желчного протока
Злокачественные новообразования	Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы

При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи - снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера-Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).

Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.

Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией - один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы. Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормохолестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале.

Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, и основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта копъюгировапного билирубпна и экскреции его и желчь.

Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: конъюгиронанная гипербилирубинемия, билирубинурии, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.

При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:

Определить тип гипербилирубинемии - конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
При копъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана - с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХГ

Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных. Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:

установление диагноза;
распознавание и исключение других видов повреждений;
определение степени выраженности некровоспалительного процесса (активности);
определение стадии болезни;
оценка эффективности терапии.

Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.

Наличие НВsАg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие НВсАg - об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении НВсАg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.

Тканевой HDV-антиген является более надежным маркером HDV-инфекции, чем HDV-антитела в сыворотке крови.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Описаны различные системы определения степени активности ХГ. Чаше всего используют полуколичественнын гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса (табл.8.10 [показать] ).

Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других - не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.

Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза (табл. 8.11 [показать] ). При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса.

Таблица 8.11. Система определения стадий хронического гепатита
Цифровой индекс	Описание	R.G.Knodell et al. (1981)	V.Desmet et al. (1995)	R.J.Scheuer (1991)
0	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза
1	Слабовыраженный фиброз	Портальный фиброз	Перипортальный фиброз	Увеличенные фиброзно-измененные портальные тракты
2	Умеренный фиброз	Порто-портальные септы (более 1 септы)	Перипортальные или порто-портальные септы
3	Тяжелый фиброз	Мостовидный фиброз (порто-портальные или портально-центральные септы)	Портально-центральные септы (более 1 септы)	Фиброз с нарушением архитектоники
4	Цирроз	Цирроз	Цирроз	Вероятный или определенный цирроз

Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.

Для определения стадии заболевания кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.

Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда-Пью , которые основываются на данных биохимических исследований (билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях - асцит и энцeфалопатия (табл. 8.12).

Таблица 8.12. Оценка степени тяжести цирроза
Цифровой эквивалент	Билирубин, мг/дл	Альбумин, г/дл	Протромбиновое время, с	Печеночная энцефалопатия, стадия	Асцит
1	меньше 2	больше 3,5	1-4	Нет	Нет
2	2-3	2,8-3,5	4-6	I-II	Мягкий (определяемый)
3	больше 3	меньше 2,8	больше 6	III - IV	Тяжелый (напряженный)

Техника использования критерия Чайлда-Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе A оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С - в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая - 5-6 баллов, вторая - 7-9 баллов, третья - более 9 баллов.

В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает современным потребностям диагностики хронического гепатита.

Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, персистирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.

Следовательно, окончательный диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:

этиологии;
степени активности;
стадии заболевания.

Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

Балаян М. С. Вирусный гепатит Е // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т. 5, № 2. - С. 32-37.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1996.- 515 с.
Ивашкин В. Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии.- 1995.- Т. 5, № 2. - С. 6-9.
Ивашкин В. Т. Лечение первичного билиарного цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1993.- Т. 1, №2,- С. 22-26.
Логинов А. С., Раевский С. Д. Хронический вирусный гепатит D // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1993.- Т. 1, №2.- С. 46-50.

Полный список не сохранился

Источник : Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001