Гири и нижний перекрестный синдром. Перекрестный синдром — что это? Перекрестный синдром
В настоящее время нет однозначного определения перекрестного синдрома или "атипичной манифестации аутоиммунного гепатита", как иногда называют перекрестный синдром.
Термин "перекрестный синдром" означает, что у одного и того же больного присутствуют признаки двух различных аутоиммунных заболеваний печени, имеющих, вероятнее всего, общую причину.
Поскольку этиология всех аутоиммунных заболеваний печени остается неизвестной, некоторые авторы не считают обязательным условием постановки диагноза перекрестного синдрома общую причину и ограничиваются указанием на совместное течение двух заболеваний. Ряд авторов понимает под перекрестным синдромом сочетание двух разных заболеваний печени (не обязательно аутоиммунного происхождения), например аутоиммунного гепатита и хронического гепатита C. В отличие от хронических гепатитов B и D, хронический гепатит С может протекать с многочисленными иммунными изменениями. Это не исключает вирусной природы аутоиммунного гепатита. Таким образом, одним из двух заболеваний, включенных в перекрестный синдром, всегда является аутоиммунный гепатит 1 или 2 типа. При этом утрачивается одно из определений перекрестного синдрома, согласно которому у больного должны вначале отмечаться типичные клинические, биохимические, серологические и гистологические признаки четко очерченного аутоиммунного заболевания, которые затем частично теряются и по прошествии какого-то времени дополняются симптомами другого заболевания. Некоторые авторы и сейчас считают обязательным условием перекрестного синдрома временной интервал между двумя аутоиммунными заболеваниями печени в несколько месяцев или даже лет.
В перекрестный синдром не должны включаться те случаи, когда одно заболевание присоединяется к другому через очень короткий или, наоборот, очень продолжительный период времени. Так, например, в эндемичных областях могут встречаться, хотя и очень редко, ситуации, при которых у больных с исходно имевшимся аутоиммунным гепатитом или первичном билиарном циррозом возникает хронический вирусный гепатит B или C с последующим спонтанным излечением. В указанных случаях следует говорить не о перекрестном синдроме, а о сочетании двух заболеваний. Правда, в какой-то определенный период времени бывает трудно решить, имеются ли у таких больных одновременно два заболевания печени сходной этиологии (при обнаружении общего причинного фактора это могло бы способствовать возникновению истинного перекрестного синдрома) или же случайное сочетание двух заболеваний.
Спорными все еще остаются классификация аутоиммунного холангита и криптогенного хронического гепатита, а также трактовка сочетания хронического гепатита C и аутоиммунного гепатита. Аутоиммунный холангит и криптогенный хронический гепатит рассматриваются и как неклассифицируемые заболевания ("посторонний синдром").
Оценка эффективности лечения слабо характеризует перекрестный синдром. Так, в случае лекарственных поражений печени, протекающих с изменениями иммунных показателей, часто отмечается хороший ответ на иммуносупрессивную терапию. Урсодезоксихолевая кислота (УДК) и преднизолон могут давать хороший первоначальный эффект при любом хроническом заболевании печени. Но он не позволяет провести дифференциальный диагноз между аутоиммунным гепатитом и холестатическим аутоиммунным заболеванием печени и констатировать наличие перекрестного синдрома. Таким образом, успешное первоначальное лечение не является надежным критерием подтверждения диагноза.
По мнению большинства авторов, о перекрестном синдроме можно вести речь только в том случае, если тщательная оценка всех биохимических, серологических, иммунологических и особенно гистологических изменений свидетельствует о вероятном наличии у одного и того же больного характерных черт двух различных хронических заболеваний печени. Эти признаки могут быть выражены у отдельных больных в количественном и качественном отношениях в различной степени. Было бы ошибочным основывать диагноз перекрестного синдрома исключительно на биохимических изменениях, только на гистологических особенностях или на успешных результатах лечения.
Все еще открытым для клиницистов остается вопрос о том, насколько прогноз больных с перекрестным синдромом отличается от такового у пациентов с одним, но четко определенным заболеванием, и нуждается ли больной с перекрестным синдромом в каком-либо специфическом лечении. Поскольку "центр тяжести" в клинической картине при перекрестном синдроме может смещаться от одного заболевания к другому, необходим тщательный контроль за такими больными и корректировка терапии в соответствии с изменяющейся клинической картиной.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Другие перекрестные синдромы (M35.1)
Педиатрия, Ревматология детская
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» октября 2016 года
Протокол №14
Перекрестный (о
verlap
) синдром
- другие перекрестные синдромы/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
NB! Педиатрические и подростковые ревматологические пациенты могут проявлять черты более одного классического аутоиммунного ревматологического заболевания (ЮИА, СКВ, ДМ, системный склероз). Такие пациенты часто описываются как имеющие «Overlap» синдром/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки протокола:
2016 год.
Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, ревматологи.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани
:
| № |
Критерии включения |
Клинические критерии исключения (применительно к пациентам в начале заболевания) | Лабораторные критерии исключения (применительно к пациентам в начале заболевания) |
| 1. |
Признаки и симптомы наводит на мысль о системном заболевании соединительной ткани СЗСТ, но не отвечающие диагностически или классификации критериев для любого из определенных СЗСТ (с использованием ранее установленных критериев классификации для СКВ, СС, ДМ, ЮИА) в течение не менее 3-х лет. Если продолжительность болезни составляет менее 3-х лет, у пациентов может быть определен как имеющий ранний «Overlap» синдром Наличие антинуклеарных антител определяли двукратно |
Сыпь по типу бабочки Подострая кожная волчанка Дискоидная волчанка Кожный склероз Гелиотропная сыпь Папулы Готтрона Эрозивный артрит |
Anti-dsDNA Anti-Smith Anti-U1-RNP Anti-Scl70 Anticentromere Anti-La/SSB Anti-Jo1 Anti-Mi2 |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· головная боль;
· мышечная слабость, миалгии;
· артралгии и полиартриты;
· дисфагия;
· снижение веса;
· облысение;
· отек кистей и пальцев рук;
· общее недомогание;
· повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).
Анамнез:
· полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
· начало заболевания 9-12лет;
· легочная гипертензия.
Физикальное обследование
Осмотр:
· кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
· лимфаденопатия;
· ревматоидные узелки;
· пальпируемая пурпура;
· «одутловатые», припухшие пальцы;
· зябкость и холодные на ощупь конечности.
Лабораторные исследования:
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.
· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.
Критерии
Kusukawa
диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани
:
Общие симптомы:
· феномен Рейно;
· опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:
СКВ-подобные:
· полиартрит;
· лимфаденопатия;
· эритема;
· на лице;
· перикардит или плеврит;
· лейкопения или тромбоцитопения.
ССД-подобные:
· склеродактилия;
· легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
· гипомобильность или дилатация пищевода.
ДМ-подобные:
· мышечная слабость;
· повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
· миогенная ЭМГ.
Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.
Диагностический алгоритм
:
Подозрение на системное ревматическое заболевание
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
см. амбулаторный уровень.
Анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов - КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
· анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
· гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
· гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.
Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких - нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ - для диагностики миозита.
· КТ легких - с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография - для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография - для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ - для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС - для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно - кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
· МРТ головного мозга без/с контрастированием - для выявления неврологических поражений головного мозга;
· биопсия почек - для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
· цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа - для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) .
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин, глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
· Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2, ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
· Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
· Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· ФГДС;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография суставов;
· Биопсия кожно-мышечного лоскута;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Электромиография;
· Спирометрия;
· Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
· УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
· КТ органов грудной клетки;
· ангиография сосудов;
· биопсия почек;
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA - DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
· радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.
Дифференциальный диагноз
| № | Соединительной ткани ассоциация болезней | Признаки и симптомы | Лабораторные данные |
| 1. | Системная красная волчанка | Возраст, лихорадка, фотосенсибилизация, серозит, алопеция | ANA, Anti-dsDNA, Anti-Smith, Anti-cardiolipin antibodies , Кумбс положительность, лейкопения |
| 2. | Системный склероз | Склеродактилия, феномен Рейно, склероз кожи, дисфункция пищевода | ANA, Anti-Scl70 |
| 3. | Синдром Шегрена | Ксеростомия, ксерофтальмия, феномен Рейно | Anti-SSA, Anti-SSB |
| 4. | Ювенильный идиопатический артрит | Симметричный полиартрит | РФ, повышенная СОЭ (> 70 мм / ч), АССР |
| 5. | Смешанное заболевание соединительной ткани | Дисфункция пищевода, полиартрит, феномен Рейно | ANA, Anti-U1-RNP |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Адалимумаб (Adalimumab) |
| Азатиоприн (Azathioprine) |
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Альфакальцидол (Alfakaltsidol) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дилтиазем (Diltiazem) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Месна (Mesna) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Миконазол (Miconazole) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Триамцинолон (Triamcinolone) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
· терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, инсоляции, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, методы нетрадиционного лечения. У больных со светочувствительностью следует свести к минимуму продолжительность воздействия солнечных лучей, использование защитной одежды и солнцезащитного крема-лосьона/крема для защиты от ультрафиолетовых лучей;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
· для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета - адреноблокаторов.
Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· поддержание ремиссии (2-5 лет).
| № | Лечение в зависимости от органного поражения | Уровень доказательности |
| 1. |
При артрите:
· НПВС; · метотрексат; · гидроксихлорохин; · кортикостероиды; · триамцинолон; |
A/С |
| 2. |
Сыпь:
· гидроксихлорохин; |
C |
| 3. |
Феномен Рейно:
· внутривенно аналоги эпопростенола (илопрост) могут быть использованы в некоторых случаях дигитальной ишемии; |
A |
| 4. |
Миозиты:
· глюкокортикостероиды; · азатиоприн; · метотрексат; · циклофосфамид; · ритуксимаб; |
A |
| 5. |
Интерстициальная болезнь легких:
· глюкокортикостероиды; · азатиоприн; · ММФ; · циклофосфамид; · ритуксимаб; |
Глюкокортикостероиды:
· триамцинолон 40мг;
· метилпреднизолон 4мг, 16мг;
· преднизолон, 5 мг;
· преднизолон, 30 мг;
Иммуносупрессивные лекарственные средства
:
· циклоспорин 25 мг, 100 мг;
· азатиоприн (имуран) 50 мг;
· циклофосфамид 50 мг;
· метотрексат 2,5 мг, 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг;
· диклофенак 25мг, 50 мг;
· напроксен 275мг, 550мг;
Блокаторы кальциевых каналов
· нифедипин 10мг;
· дилтиазем 90мг,180мг.
Таблица сравнения препаратов
Перечень основных лекарственных средств:
| Название препарата | Форма выпуска, дозирование | Длительность , курса лечения | Уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды | |||
|
Мети
л
предниз
о
лон
|
Внутрь 4мг, 2 раз в сутки | 3-5 лет | A |
|
Предниз
о
лон
|
Внутрь 5 мг 2 раза в сутки | 3-5 лет | A |
| Преднизолон | в/в, в/м по 30-180 мг1 раз в сутки | 3-5 дней | A |
| Триамцинолон | в/суставно 20-40мг | 1раз в 4мес в один сустав | В |
| Циклоспорин А | Внутрь 25 мг, 50-100 мг 1-2 раза в сутки | 3-5 лет | А |
| Азатиоприн | Внутрь 50-100 мг 1-2 раз в сутки | 3-5 лет | В |
| Циклофосфамид | Внутрь 50 мг, 1-2 раз в сутки по 50-100 мг | 3-5 лет | В |
| Метотрексат | 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг. 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю | 3-5 лет | С |
| Метотрексат |
2,5 мг, 5 мг. По 2,5-17,5 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю |
3-5 лет | В |
| Диклофенак натрия | 25мг, 50 мг. По 50 мг. 1-2 раза/в сутки | В | |
| Напроксен |
275мг, 550мг 275-550мг 2 раза в сутки |
В | |
| Блокаторы кальциевых каналов | |||
| Нифедепин | 10 мг. По 2мг/кг в сутки. | В | |
| Дилтиазем | 90 мг, 180мг. | Курсы по 30 дней, по требованию | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Антисекреторные средства: | |||
| Омепразол | 20 мг. Внутрь по20-40 мг, 1-2 раза в сутки | Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС | А |
| Альфакальцидол |
0.25мкг, 0.5мкг. Назначается внутрь по 0.25- 0.5мкг 1 раз в сутки. |
Длительно, на фоне приема ГКС | А |
| Антиагреганты: | |||
| Ацетилсалициловая кислота | 100мг, 500мг. Внутрь по 60- 80мг 1 раз в сутки. | А | |
· консультация пульмонолога - при наличии признаков поражения легких;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражения сердца и признаков легочной гипертензии;
· консультация нефролога - при наличии признаков поражения почек;
Профилактические мероприятия: вторичная профилактика - постоянный прием поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов для уменьшения риска обострения и осложнений.
Мониторинг состояния пациента:
| Тяжесть течения | Рекомендации |
| Легкое течение без выраженных органных поражений и осложнений |
· частота наблюдения - 2-3 раза в год; · осмотр узких специалистов по требованию (гастроэнтеролог, невролог, дерматолог, окулист); · иммунологические анализы по показаниям; · рентгенография ОГК - 2 раза в год; · ФГДС - 1 раз в год; |
|
Умеренное течение средней тяжести с наличием органных поражений |
· частота наблюдения -4 раза в год; · осмотр ревматолога при каждом посещении; · осмотр офтальмолога, стоматолога, дерматолога, пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, гематолога по показаниям; · ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении; · иммунологические анализы- 2- 4 раза в год; · коагулограмма по требованию; · МРТ головного мозга, мышц - по требованию; · КТ ОГК - по требованию; · медикаментозная индукция ремиссии; · коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии; · экстренная госпитализация при наличии угрожающих жизни состояниях (упорная лихорадка, ДН, суставной синдром, миопатический синдром и высокая воспалительная активность крови, выраженные гематологические нарушения, поражения ЖКТ); |
| Тяжелое течение с выраженными органными поражениями и осложнениями |
· частота наблюдения - 6-8 раз в год; · осмотр ревматолога при каждом посещении; · осмотр невролога, пульмонолога, кардиолога, нефролог, офтальмолога, гастроэнтеролога, гематолога по показаниям; · ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении; · иммунологические анализы - 2- 4 раза в год; · коагулограмма - по требованию; · рентгенография ОГК - 2 раза в год и по требованию; · ФГДС - 2 раза в год и по требованию; · МРТ головного мозга, мышц, почек - по требованию; · КТГ ОГК - по требованию; · медикаментозная индукция ремиссии; · коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии; · стационарное лечение при усилении активности заболевания; · экстренная госпитализации при наличии угрожающих жизни состояниях (упорная лихорадка, ДН, суставной синдром, миопатический синдром и высокая воспалительная активность крови, выраженные гематологические нарушения, поражения ЖКТ). |
Индикаторы эффективности лечения :
· достижение клинико - лабораторной ремиссии;
· отсутствие осложнений;
· сохранение трудоспособности.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: нет.
Медикаментозное лечение:
лечение экстренно возникших осложнений:
· ДН2-3;
· СН2-3;
· острые кровотечения.
Смотрите протоколы по соответствующим нозологиям.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: лечение проводится с учетом индивидуальных проявлений болезни, с целью достижения клинико-лабораторной ремиссии, снижения риска обострений, предотвращения необратимого поражения жизненно важных органов, снижения риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни.
Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный, постельный в зависимости от тяжести;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· эскалационная терапия.
| № | Лечение в зависимости от органных поражений и осложнений | Уровень доказательности |
| 1. |
При артрите:
· НПВС; · Метотрексат; · Гидроксихлорохин; · Кортикостероиды(системно); · Триамцинолон внутрисуставно; |
A/С |
| 2. |
Сыпь:
· гидроксихлорохин; · местное лечение, включающее кортикостероиды и такролимус; |
C |
| 3. |
Феномен Рейно:
· блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем); · блокаторы рецепторов ангиотензина 1; · внутриваенно аналоги эпопростенола (илопрост) могут быть использованы в тяжелых случаях дигитальной ишемии; |
C |
| 4. |
Миозиты
· стероиды(системно); · азатиоприн; · метотрексат; · циклоспорин; · внутривенный иммуноглобулин; · циклофосфамид в режиме пульстерапии; · ритуксимаб; |
С |
| 5. |
Интерстициальная болезнь легких
· стероиды (системно); · азатиоприн; · ММФ; · циклофосфамид (в режиме пульс терапии); · ритуксимаб; · этанерцепт лиофилизат 25 мг. |
C/А/А/А |
Перечень основных лекарственных средств.
Глюкокортикоиды:
· метилпреднизолон 4мг, 16мг; 250 мг, 500мг, 1000 мг
· триамцинолон 40мг
· преднизолон 5 мг, 30 мг
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
· циклоспорин 25 мг, 100 мг
· азатиоприн 50 мг
· циклофосфамид 50 мг; 500 мг,1000 мг
· метотрексат 2,5 мг; 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг
Генно-инженерно-биологические препараты:
· ритуксимаб 500 мг
Ингибиторы ФНО альфа:
· адалимумаб 40 мг
· этанерцепт 25 мг
Внутривенный иммуноглобулин:
· иммуноглобулин человека нормальный 50мг,100мг
Вазодилататоры, аналоги эпопростенола (илопрост)
· алпростадил 20 мг
Нестероидные противовоспалительные средства:
· диклофенак 25 мг, 50 мг
· напроксен 275 мг
Блокаторы кальциевых каналов
· нифедипин 10 мг
· дилтиазем 90 мг, 180мг
· месна 400 мг
Антисекреторные препараты:
· омепразол 20 мг, 40 мг
Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
· альфакальцидол 0,25мкг, 0.5мкг
Антиагреганты:
· ацетилсалициловая кислота 100 мг, 500 мг
Антибактериальные препараты:
· ко - тримоксазол 120мг, 480 мг
Противогрибковые препараты:
· миконазол 2.5мл
Перечень основных лекарственных средств:
| Название препарата | Форма выпуска, дозирование | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды | |||
|
метилпреднизолон |
в/в 250, 500-1000 мг; 1 раз в сутки; | 3 дня | A |
|
метилпреднизолон |
4 мг, 16 мг. Внутрь по 4мг 2 раза в сутки | 3-5 лет | A |
| преднизолон |
внутрь 5 мг 2 раза в сутки или в/в, в/м 30-180 мг 1 раз в сутки |
3-5 лет | A |
| триамцинолон | в/суставно 20-40 мг | 1раз в 4 мес в один сустав | A |
| Иммуносупрессивные лекарственные средства: | |||
|
циклоспорин А |
внутрь 25 мг, 50-100 мг 1-2 раза в сутки | 3-5 лет | А |
| азатиоприн | внутрь 50-100мг 1-2 раз в сутки | 3-5 лет | В |
| циклофосфамид | 500 мг, 1000 мг - по схеме в/в капельно | 6 месяцев | В |
| метотрексат |
7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг/нед 1 раз в неделю или 2,5-7,5 мг/нед 1 раз в неделю |
3-5 лет | В |
| Анти В клеточная терапия | |||
| ритуксимаб | в/в 500 мг - по схеме | длительно | В |
| Ингибиторы ФНО альфа | |||
| адалимумаб | п/к 40мг- 0.8мл 24мг/м2 1раз в 14 дней | длительно | В |
| этанерцепт | п/к 25мг 0.8мл/кг 1 раз в 7 дней | длительно | В |
| Внутривенный иммуноглобулин: | |||
| иммуноглобулин человеческий нормальный | 10% в/в 50мг 100мл по схеме | курсы по 3 дня по требованию | В |
| Вазодилатирующие препараты | |||
| алпростадил | 20 мг, в/в 1 раз в сутки | 5-10 дней | С |
| Нестероидные противовоспалительные средства | |||
| диклофенак натрия | 50 мг. 1-2 раза/в сутки | курсы по 10-15 дней, по требованию | В |
| напроксен | 275-550 мг 2 раза в сутки | курсы по 10-15 дней, по требованию | В |
Блокаторы кальциевых каналов
Детоксицирующие средства, включая антидоты:
Перечень дополнительных медикаментов:
| Антисекреторные препараты: | ||||
| омепразол | внутрь по20-40 мг, 1-2 раза в сутки | длительно, на фоне приема НПВС и ГКС | А | |
| Регулятор кальциево - фосфорного обмена: | ||||
| альфакальцидол | внутрь по 0.25- 0.5мкг 1 раз в сутки. | длительно, на фоне приема ГКС | А | |
| Антиагреганты: | ||||
| ацетилсалициловая кислота | внутрь по 60- 80мг 1 раз в сутки. | 30 дней, затем по требованию. | А | |
| Антибактериальные препараты: | ||||
| ко - тримоксазол |
внутрь 120мг, 480 мг через день |
С | ||
| Противогрибковые препараты: | ||||
| миконазол |
2.5мл 4 раза |
в день обработки полости рта | С | |
Показания для консультации специалистов:
· консультация стоматолога - при поражении слизистых ротовой полости;
· консультация дерматолога - при поражении кожи;
· консультация офтальмолога - при поражении глаз;
· консультация невропатолога - при выявлении неврологических симптомов;
· консультация гастроэнтеролога - при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация пульмонолога - при наличии признаков поражении легких;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражении сердца и признаков легочной гипертензии;
· консультация нефролога - при наличии признаков поражении почек;
· консультация гематолога - при наличии гематологических нарушений;
· консультация фтизиатра - для исключения туберкулезного процесса;
· консультация онколога - при подозрении онкологических заболеваний;
· консультация хирурга - для исключения острой хирургической патологии;
· консультация сосудистого хирурга - для исключения сосудистой патологии, острой хирургической патологии;
· консультация нейрохирурга - при подозрении объёмного процесса головного мозга;
· консультация эндокринолога - для определения показаний симпатэктомии;
· консультация физиотерапевта, эрготерапевта - для оказания реабилитации.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· Тяжелые поражения легких с ДН 2-3ст;
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение минимальной степени активности;
· купирование симптомов осложнений.
Дальнейшее ведение
: на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния (см. амбулаторный уровень)
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· уточнение диагноза;
· подбор иммуносупрессивной терапии;
· высокая активность;
· развитие осложнений.
Показания для экстренной
госпитализации:
· упорная лихорадка;
· выраженный полиартрит;
· выраженный полимиозит;
· выраженная ДН и СН;
· высокая воспалительная активность крови;
выраженные гематологические нарушения.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972 Feb. 52(2):148-59. . 2) Alarcon-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 33-40. 3) Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 41-7. 4) Mairesse N, Kahn MF, Appelboom T. Antibodies to the constitutive 73-kd heat shock protein: a new marker of mixed connective tissue disease?. Am J Med. 1993 Dec. 95(6):595-600. . 5) Nowicka-Sauer K, Czuszynska Z, Majkowicz M, Smolenska Z, Jarmoszewicz K, Olesinska M, et al. Neuropsychological assessment in mixed connective tissue disease: comparison with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2012 Mar 20. . 6) Michels H. Course of mixed connective tissue disease in children. Ann Med. 1997 Oct. 29(5):359-64. . 7) Tsai YY, Yang YH, Yu HH, Wang LC, Lee JH, Chiang BL. Fifteen-year experience of pediatric-onset mixed connective tissue disease. Clin Rheumatol. 2009 Sep 16. . 8) Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Mixed connective tissue disease: An overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb. 26(1):61-72. . 9) Sharp G. The origin of mixed connective tissue disease: a stimulus for autoimmune disease research. Lupus. 2009. 18(12):1031-2. . 10) Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M, Spencer CH. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children - When to use it and what to do with a positive titer. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Oct 20. 8:27. . . 11) Ingegnoli F, Zeni S, Gerloni V, Fantini F. Capillaroscopic observations in childhood rheumatic diseases and healthy controls. Clin Exp Rheumatol. 2005 Nov-Dec. 23(6):905-11. . 12) Knight A, Weiss P, Morales K, Gerdes M, Gutstein A, Vickery M, et al. Depression and anxiety and their association with healthcare utilization in pediatric lupus and mixed connective tissue disease patients: a cross-sectional study. Pediatr Rheumatol Online J. 2014. 12:42. . . 13) Biro E, Szekanecz Z, Czirjak L, et al. Association of systemic and thyroid autoimmune diseases. Clin Rheumatol. 2006 Mar. 25(2):240-5. . 14) Bodolay E, Szekanecz Z, Devenyi K, et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease (MCTD). Rheumatology (Oxford). 2005 May. 44(5):656-61. . 15) Ito S, Nakamura T, Kurosawa R, Miyamae T, Imagawa T, Mori M. Glomerulonephritis in children with mixed connective tissue disease. Clin Nephrol. 2006 Sep. 66(3):160-5. . 16) Mier R, Ansell B, Hall MA, et al. Long term follow-up of children with mixed connective tissue disease. Lupus. 1996 Jun. 5(3):221-6. . 17) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, et al. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 18) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, Rennebohm RM, Wortmann DW, Jerath R. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 19) Singsen BH, Bernstein BH, Kornreich HK, et al. Mixed connective tissue disease in childhood. A clinical and serologic survey. J Pediatr. 1977 Jun. 90(6):893-900. . 20) Tiddens HA, van der Net JJ, de Graeff-Meeder ER, et al. Juvenile-onset mixed connective tissue disease: longitudinal follow-up. J Pediatr. 1993 Feb. 122(2):191-7. . 21) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 205-208.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
|
Anti-dsDNA |
антитела к двухцепочечной ДНК |
| Anti-U1-RNP | антитела к U1 рибонуклеопротеину |
| HLA | человеческий лейкоцитарный антиген |
|
Аnti-Scl-70 |
антитела к топоизомеразе |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АНА (ANA) | антинуклеарные антитела |
| АНФ | антинуклеарный фактор |
| АНЦА (ANCA) | аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов |
| АТ | антитела |
| АЦЦП (АССР) | антитела к циклическому цитруллиновому пептиду |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластичное время |
| ВПГ | вирус простого герпеса |
| ДМ | дерматомиозит |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ЕНА (ENA) | антитела к экстрагируемому ядерному антигену |
| ЖКТ | желудочно- кишечный тракт |
| ИФА | имунноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КФК | креатининфосфокиназа |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
| ММФ | мофетила микофенолат |
| МНО | междунородное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты |
| НРИФ | непрямая реакция иммунофлюоресценции |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОГК | органы грудной клетки |
| РФ | ревматоидный фактор |
| СЗСТ | системные заболевания соединительной ткани |
| СКВ | системная красная волчанка |
| СМП | скорая медицинская помошь |
| СН | сердечная недостаточность |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | С - реактивный белок |
| СС | системная склеродермия. |
| ССД | системная склеродермия. |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭХОКГ | эхокардиография |
| ЮДМ | ювенильный дерматомиозит |
| ЮИА | ювенильный идиопатический артрит |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Асылбекова Майкеш Куантаевна - заведующая отделением ревматологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», главный внештатный детский ревматолог МЗСР РК;
2) Мукушева Зауре Серикпаевна - врач ревматолог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3) Дюсембаева Назигуль Куандыковна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Для цитирования:
Гусева Н.Г. Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней // РМЖ. 2000. №9. С. 383
Институт ревматологии РАМН, Москва
Согласно современным представлениям, термин “склеродермия” объединяет широкий круг заболеваний склеродермической группы от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии. Следует отметить огромную эволюцию в развитии учения о склеродермии во второй половине ХХ века, когда “дерматологический” этап (более 300 лет) сменился “терапевтическим”: выделена системная склеродермия (ССД) или системный прогрессирующий склероз, началось интенсивное изучение заболевания с интернистских позиций. В последующем прогресс в изучении ССД и близких состояний с выделением различных клинических форм, процесс дифференцировки и уточнение сущности нозологий наряду с появлением новых форм индуцированной склеродермии привели к понятию о склеродермической группе болезней. На сегодня - это широкая гамма различных нозологических форм и синдромов с характерным развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением жизненно важных органов в патологический процесс. Основные клинические формы склеродермической группы болезней обобщены в современной международной классификации, куда мы включили также паранеопластическую склеродермию и мультифокальный или локализованный системный фиброз.
Классификация склеродермии (склеродермической группы болезней):
1. ССД (прогрессирующий системный склероз):
Диффузная ССД;
Лимитированная ССД;
Перекрестный (overlap) синдром; ССД+дерматомиозит, ССД+ревматоидный артрит.
2. Ограниченная склеродермия:
Очаговая (бляшечная и генерализованная);
Линейная (типа “удар саблей”, гемиформа).
3. Диффузный эозинофильный фасциит
4. Склередема Бушке
5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз)
6. Индуцированная склеродермия:
Химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.);
Вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);
Иммунологическая (“адъювантная болезнь”, хроническая реакция отторжения трансплантата);
Паранеопластическая или опухоль-ассоциированная склеродермия.
7. Псевдосклеродермия: метаболическая, наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.).
В Институте ревматологии РАМН накоплен большой опыт по изучению системной склеродермии на основании 40-летнего наблюдения и лечения более 2000 больных ССД и другими заболеваниями склеродермической группы. Наряду с исследованием патогенетических механизмов детально изучена клиника и эволюция заболевания, разработаны основы диагностики и классификация ССД, создана программа патогенетической терапии заболевания .
Системная склеродермия или системный склероз
ССД или системный склероз - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистые патологические изменения по типу облитерирующей микроангиопатии.
Еще недавно известный английский ревматолог Е. Байотерс писал: “Системная склеродермия - загадка нашего поколения, драматичная и неожиданная при проявлении, уникальная и мистическая в своих клинических проявлениях, прогрессирующая и упорно сопротивляющаяся лечению, приводящая в отчаяние и пациентов и врачей...” . За последние десятилетия произошел значительный прогресс в представлениях о ССД, которая на сегодня может быть охарактеризована как хорошо изученная с клинических позиций яркая и своеобразная нозологическая форма с выраженной гетерогенностью и уникальным патогенезом.
Этиология и патогенез
Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД , обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов, в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности (предетерминированности) к ССД, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях .
Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции , взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки-фибробласты-эндотелий-клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). У больных ССД выявляется широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител - антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллагено- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания. Выявлена фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран и рецепции, что позволяет предполагать также системную мембранную патологию. ССД является уникальной природной моделью генерализованного фиброза, изучение механизмов которого имеет общее клиническое значение. Важным звеном патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия , утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).
Большую научную и практическую значимость представляют установленные ассоциации между специфическими для ССД аутоантителами, генетическими маркерами и определенными клиническими характеристиками ССД. Так, АЦА сочетаются с маркерами HLA DR1, DR4 лимитированным поражением кожи, легочной гипертензией и хроническим течением, а АТА - с DR3, DR5, DQ7, диффузным поражением кожи, фиброзом легких и быстропрогрессирующим течением ССД. Антитела к РНП чаще встречаются при подостром течении и перекрестных формах ССД. Выявленные клинико-иммуногенетические ассоциации позволяют предполагать, что носительство определенных антигенов HLA предрасполагает к продукции свойственных ССД аутоантител и формированию клинических синдромов и субтипов заболевания.
Клиническая картина
Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромностью
, характерным поражением кожи, обусловившим ее название, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки). Основные проявления заболевания представлены в табл. 1.
Клиническая картина и эволюция ССД варьирует от маломанифестных и относительно благоприятных форм до генерализованных, быстропрогрессирующих и фатальных. При длительном наблюдении и изучении больных выделено пять клинических форм, три варианта течения и три стадии заболевания, которые представлены в отечественной классификации ССД.
Рабочая классификация ССД
Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз)
Клинические формы:
Диффузная ССД
Лимитированная ССД или CREST-синдром (С - кальциноз, R - синдром Рейно, Е - эзофагит, S - склеродактилия, Т - телеангиоэктазии)
Перекрестный (overlap) синдром ССД с ревматоидным артритом, дермато/полимиозитом и др. (ССД-РА, ССД-ДМ/ПМ, ССД-СКВ)
Ювенильная ССД
Висцеральная ССД.
Течение:
Острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз)
Подострое, умеренно прогрессирующее: преобладает сосудистая патология
Хроническое, медленно прогрессирующее: (преобладает имунное воспаление).
Стадии:
. I (начальная): синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек, редко - висцериты;
. II (генерализованная): индурация, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт, реже - почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);
. III (терминальная): далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто - недостаточность органов (сердца, легких, ЖКТ, почек).
Первые две наиболее частые клинические формы выделены на основании распространенности кожных изменений: при диффузной отмечается генерализованное поражение кожи, включая туловище, а при лимитированной оно ограничено кожей кистей, стоп, лица .
Перекрестная форма ССД (overlap-синдром) с другими заболеваниями соединительной ткани (дермато/полимиозит, ревматоидный артрит, признаками системной красной волчанки и др.) встречается несколько чаще.
Ювенильная ССД характеризуется началом заболевания до 16 лет, имеет особенности клиники (например, нередко очаговое поражение кожи) и течения (чаще хроническое).
При висцеральной ССД преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальные или отсутствуют. Эта форма считается относительно редкой, возможно, в связи с трудностями диагностики и правильной трактовки заболевания.
Уже в первые десятилетия наблюдения за больными мы выделили 3 основных варианта течения .
Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой тяжелой категории больных.
При подостром, умеренно прогрессирующем течении отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) клинически и лабораторно, нередки overlap-синдромы.
Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение пищеварительного тракта, легочная гипертензия). Прогноз двух последних вариантов течения более благоприятный.
Следующим параметром являются стадии заболевания, позволяющие оценить этап болезни и ее динамику в процессе длительного наблюдения. Выделено 3 стадии ССД:
I - начальная , когда выявляются 1-3 локализации болезни;
II - стадия генерализации , отражающая системный, полисиндромный характер процесса;
III - поздняя (терминальная) , когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, легких, почек).
В настоящее время при раннем адекватном лечении больного прогрессирование процесса может быть замедлено, однако различия в эволюции и основных проявлениях ССД сохраняются.
Склеродермическая группа болезней
Другие заболевания склеродермической группы отличаются от ССД в первую очередь локализацией и известной ограниченностью фиброза; прогноз их различен. Не останавливаясь на такой хорошо известной клинической форме, как ограниченная или очаговая склеродермия, подчеркнем характерные особенности склередемы Бушке и диффузного эозинофильного фасциита
(ДЭФ). Их объединяет выраженность индурации тканей (до каменистой плотности) с преобладанием инфильтративно-фиброзных изменений, но органная патология, характер и локализация процесса различны. Для склередемы Бушке характерно индуративное поражение тканей шеи, лица, верхнего отдела груди, плечевого пояса с доминированием патологического процесса в подкожной клетчатке, а при ДЭФ преобладают индуративные изменения конечностей, главным образом предплечий и голеней, причем патологический процесс сосредоточен преимущественно в фасциях и прилежащих тканях. При обоих заболеваниях отсутствуют синдром Рейно и висцериты, отмечается более благоприятный прогноз. Заслуживает внимание тот факт, что склередеме Бушке нередко предшествует инфекция верхних дыхательных путей, а развитию ДЭФ - необычная или чрезмерная физическая нагрузка, когда можно думать о своеобразном микротравматизме и неспецифической иммуностимуляции. Возникает предположение о роли локальной стимуляции воспалительно-фиброзных изменений через взаимодействие активированных лимфоцитов, тучных клеток, фибробластов и продуцируемых ими медиаторов. В этом случае клиническая гетерогенность и преимущественная топология процесса могут быть связаны с триггерными механизмами развития отдельных клинических форм склеродермической группы болезней.
Мультифокальный фиброз (МФ) или локализованный системный склероз мало известен врачам, поздно диагностируется; заслуживает внимания с практических и теоретических позиций, дополняя и расширяя представления о фиброзирующих патологических состояниях. Наиболее характерны ретроперитонеальная и медиастинальная локализации процесса со сдавлением как бы замурованных в фиброзную ткань пищевода, мочеточника, уретры и др., нарушением кровообращения и функций жизненно важных органов. Возможно развитие очагов фиброза, имитирующих неоплазму, в легких и печени, серозных оболочках, “псевдотумора” орбит и др. (табл. 2).
Заболевания этой группы объединяют локальный характер фиброза, малая симптоматика, нередкое отсутствие общих и лабораторных признаков патологии в начале заболевания и развитие характерного симптомокомплекса в последующем, главным образом в результате сдавления и нарушения функции органов, сосудов, прилежащих тканей. Нередко отмечается сочетание двух-трех и более локализаций патологического процесса, чем обусловлен термин “мультифокальный фиброз” (МФ). Так, среди наблюдавшихся нами больных МФ комбинация от двух до пяти характерных локализаций процесса отмечена у 10 из 14. Кроме того, у отдельных больных выявлены очаги фиброза в подкожной клетчатке и периартикулярной ткани, сочетание с очаговой склеродермией и ДЭФ, что еще раз доказывает родство и наличие своеобразных перекрестных синдромов в склеродермической группе болезней.
Выделяют идиотипическую и индуцированную формы МФ ; в генезе последних триггерную роль играют медикаменты (метисергид и др.), содержащие серотонин и эрготамин, которые, как известно, могут участвовать в развитии фиброзной и сосудистой патологии. Известны семейные случаи МФ, что наряду с нередким сочетанием отдельных форм фиброза позволяет предполагать наследуемую предрасположенность к избыточному фиброзообразованию, реализующуюся при воздействии различных экзо- и эндогенных факторов.
Индуцированная склеродермия
Роль экзогенных триггерных механизмов наиболее очевидна в группе индуцированной склеродермии и склеродермоподобных состояний, связанных с воздействием различных химических, промышленных, алиментарных, медикаментозных и иных агентов. Развитие химически индуцированной склеродермии и близких синдромов чаще наблюдается на производстве, при определенных профессиях, также следует учитывать возросшее влияние “химии” на человека в экологически неблагоприятных зонах и в быту.
Хорошо известна индуцированная склеродермия при длительной экспозиции силициевой пыли (в шахтах, камнеразработках и др.), хлорвиниловых производных, трихлорэтилена, органических растворителей, эпоксидной смолы. При химически индуцированной склеродермии наряду с периферической симптоматикой (поражение кожи, особенно акральных отделов конечностей), нередкой сосудистой патологией, суставно-мышечным синдромом наблюдаются изменения внутренних органов (чаще - легких, реже - пищевода, сердца, почек) и периферической нервной системы . Преобладание легочной патологии при воздействии на респираторный тракт подтверждает высказанную нами ранее гипотезу о связи триггерных факторов с преимущественной локализацией процесса и их роли в формировании клинической гетерогенности заболеваний склеродермической группы.
Важные в научном и практическом отношении закономерности выявлены при исследовании хлорвиниловой склеродермии у мойщиков автоклавов . “Экспозиция риска” была от 1 года до 3 лет; частота поражения - от 0,5 до 3%. Наиболее частые клинические проявления: акросклероз, синдром Рейно и остеолиз наряду с увеличением случаев ангиосаркомы печени и портального фиброза. Эволюция процесса была различной: чаще при прекращении контактов с хлорвиниловыми продуктами склеродермоподобные изменения уменьшались и могли полностью исчезнуть, но в ряде наблюдений заболевание прогрессировало. Предпринятые на производстве меры профилактики, изменение техники очистки и строгий контроль концентрации хлорвинила привели к отчетливому снижению заболеваемости. Проведенные исследования выявили сходные распределения HLA-антигенов при ССД и хлорвиниловом синдроме, что подтверждает роль генетических факторов в реализации патологического процесса. Можно предположить, что в будущем определенные иммуногенетические маркеры будут учитываться при формировании групп риска, на предприятиях, где имеются провоцирующие факторы: химические, охлаждение, вибрация и др.
Другие варианты индуцированной склеродермии, как, например, “токсический масляный синдром” и “эозинофильный миальгический синдром” , иллюстрируют возможность алиментарного пути воздействия этиологических факторов. Случаи развития токсического масляного синдрома наблюдались в Испании в 80-е годы в связи с завозом большой партии длительно хранившегося растительного масла, содержащего олеоанилин, структура которого близка к липопротеинам. Анилины могут являться катализаторами процессов пероксидации и приводить к образованию химических комплексов, имеющих пероксидазную и цитотоксическую активность. Выявленный уже в 90-е годы эозинофильный миалгический синдром связывают с широким использованием препаратов, содержащих L-триптофан. Склеродермоподобные изменения могут вызвать медикаменты и пищевые добавки, применяемые для снижения аппетита при ожирении .
Среди медикаментозных склеродермоподобных синдромов наиболее изучена блеомицин-индуцированная склеродермия , воспроизведенная также в эксперименте.
Индуцированная склеродермия и близкие синдромы могут развиваться при пластических операциях (на грудных железах, лице и др.) с использованием силикона и парафина , что первоначально описано японскими и французскими авторами, а в последние годы при развитии косметической хирургии в стране выявлено и среди наблюдавшихся нами больных. Предложенный термин “адъювантная болезнь” подчеркивает провоцирующую роль чужеродных материалов в развитии иммунного ответа и болезни, аналогично хронической реакции отторжения трансплантата хозяином. Следует также иметь в виду, что парафин содержит растворители, которые могут индуцировать болезнь, а силикон вследствие высвобождения силиция обладает фибробласт-пролифирирующим эффектом. Характерно появление признаков склеродермии или других заболеваний соединительной ткани. После удаления протеза у большинства больных отмечено улучшение состояния.
Описанная реакция отторжения (в частности, после трансплантации HLA-идентичного аллогенного костного мозга) также может сопровождаться развитием склеродермоподобного синдрома, что подтверждает участие иммунных механизмов в патогенезе заболеваний склеродермической группы.
Особый вариант индуцированной склеродермии представляет опухоль-ассоциированная или паранеопластическая склеродермия , которая развивается на фоне злокачественной опухоли, но клинически доминирует, особенно в начальный период заболевания. Мы выделяем три основных варианта паранеопластического склеродермического синдрома.
I вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсутствуют; морфологически в участках поражения отмечена пролиферация фибробластов.
II вариант протекает практически как ССД, но торпиден к лечению (аналогично опухолевому дерматомиозиту). Характерны быстрое прогрессирование как в отношении периферических проявлений ССД, так и опухолевого процесса, молодой возраст больных (35-43 года).
При III варианте ,наоборот, сходство с ССД ограничивается преимущественно общей симптоматикой: нарастающая слабость, значительное похудание и обусловленная этим некоторая маскообразность черт, полиартралгии, миалгии, изменения лабораторных показателей.
Эта модель индуцированной склеродермии отражает проблему антигенности опухолей, общность некоторых этиологических и патогенетических механизмов развития патологии.
Диагностика заболеваний склеродермической группы недостаточна. Необходимо дальнейшее изучение заболеваний этого круга с клинических позиций, ранней и дифференциальной диагностики, разработка диагностических критериев и методов лечения.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт
Литература
1. Гусева Н.Г Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы М, Медицина, 1993.
2. Гусева Н.Г. 40 лет изучения системной склеродермии (по данным Института ревматологии РАМН) Вестн. РАМН. 1998; 12: 27-9.
3. Bywaters E. Foreword: History of scleroderma. In “Systemic Sclerosis (Scleroderma). Ed. C.Black, A.Myers, 1985.
4. Black C.M. The aetiopathogenesis of systemic sclerosis J.Royal. Coll. Physic London, 1995; 29: 119-30.
5. Le Roy E., Black C., Fleischmajer R., et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J. Rheum. 1988; 15: 202-5.
6. Black C.M., Pereira S., Mc Wrirter A. et al. Genetiv suspeptibility to scleroderma-like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinylchlorid. J.Rheum., 1986; 13: 1059-62.
7. Aeschlimann A., de Truchis P., Kahn M., Scleroderma after therapy with appetite supressants. Scand. J. Rheumatol. 1990; 19: 87-90.
Этот синдром складывается из дисба
1) Между верхними и нижними фик
саторами плечевого пояса, т.е. между
верхней и нижней частями трапециевид
ной мышцы со стороны спины. Перед
няя зубчатая мышца в данном случае
выполняет роль нижнего фиксатора ло
патки со стороны живота.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.
2) Между большой и малой грудной
мышцами с одной и межлопаточными
с другой стороны.
3) Между глубокими сгибателями шеи
(длинная мышца шеи, длинная мышца
головы, подъязычно-лопаточная), щи
товидно-подъязычной с одной стороны
и разгибателями головы (шейный отдел
разгибателя спины, верхняя порция тра
пециевидной мышцы) с другой сторо
ны. Причем здесь значительное влияние
на патологическую позу оказывает одно
временное укорочение выйной связки.
Развитие этого синдрома может быть
обусловлено первоначальной актива
цией какой-либо мышцы, имеющей тен
денцию к контрактильности. Чаше все
го это справедливо в отношении трапе
циевидной, большой грудной и лестнич
ных мышц. Как известно, невротичес
кие, стрессовые реакции сопровождают
ся активацией мышц надплечья и пе
редней стенки грудной клетки (пассив
но-оборонительная реакция). Утомле
ние, болевые синдромы шейно-плече-
вой области также способствуют актив
ности этих мышц. Особо следует под
черкнуть первичные позные нарушения
в подростковом периоде. Часть девушек,
обычно в возрасте 12-14 лет, с целью
скрывания быстро растущих молочных
желез сознательно деформируют осан
ку - выдвигают оба плеча вперед и не
сколько кифозируют грудной отдел по
звоночника ("горбятся"). В итоге запус
кается циклическая патологическая пе
рестройка координационных отношений
названных мышечных групп. У взрослых
женщин вторичный верхний перекрест
ный синдром (РЛДС) может быть вслед
ствие неправильно подобранного бюст-
галтера, обычно меньшего размера. Ука
занная причина вызывает значительную
активацию трапециевидных мышц, что
сопровождается подъемом плеча и дру
гими проявлениями этого синдрома.
Обычно на надплечье у этих женщин
образуются глубокие борозды от брете
лек бюстгалтера (рис. 4.8).
В общем виде развернутый верхний
перекрестный синдром проявляется вы
сокими плечами, увеличением грудно
го кифоза, увеличением шейного лор
доза и несколько сведенными кпереди
плечами. Эти патологические измене
ния являются результатом активности
мышечных групп при одновременном
реципрокном торможении их антагонис
тов. Ключевую роль в этой дискоорди-
нированной деятельности играет ослаб
ление нижних фиксаторов плечевого поя
са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно,
что описанные изменения часто сопро
вождаются функциональными блокадами
шейных ПДС или цервико-торакального
перехода. В таких случаях формируется
порочное кольцо, включающее блокиро
ванный ПДС, триггерные пункты пере
груженных мышц, измененный двигатель
А. Клиническая картина. Для смешанного заболевания соединительной ткани характерно сочетание симптомов склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита и СКВ. Около 10% больных СКВ удовлетворяют критериям смешанного заболевания соединительной ткани, разработанным Американской ревматологической ассоциацией. Обычно смешанное заболевание соединительной ткани больше всего напоминает склеродермию. Артриты и артралгия отмечаются у 96% больных, отек кистей - у 88%, синдром Рейно - у 84%, нарушение моторики пищевода - у 77%, миозит - у 72%, увеличение лимфоузлов - у 68%, лихорадка, серозит, гепатоспленомегалия - у 20-33% больных. Поражение почек характерно для детей, у взрослых встречается редко.
Б. Лабораторные исследования. Характерен высокий титр антител к рибонуклеопротеиду (см. гл. 15, п. II.Д.2.а ) и отсутствие или низкий титр антител к другим экстрагируемым ядерным антигенам и ДНК. При исследовании антинуклеарных антител методом иммунофлюоресценции наблюдается пятнистое окрашивание срезов тканей (см. гл. 15, п. II.Г.2.в ). У некоторых больных имеются признаки нескольких аутоиммунных заболеваний, но, в отличие от больных смешанным заболеванием соединительной ткани, отсутствуют антитела к рибонуклеопротеиду. В этом случае, если имеющиеся признаки удовлетворяют критериям сразу нескольких аутоиммунных заболеваний, ставят диагноз перекрестного синдрома, а если нет - диагноз недифференцированного заболевания соединительной ткани. Впоследствии обычно появляются признаки, позволяющие поставить диагноз того или иного заболевания: ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии и т. д.
В. Лечение зависит от клинической картины и направлено на преобладающие проявления заболевания.
VII. Полимиозит
А. Эпидемиология. Полимиозит - аутоиммунное заболевание, сопровождающееся поражением скелетных мышц. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако чаще всего - в 50-70 лет (ревматоидный артрит и СКВ развиваются обычно в более молодом возрасте). Около 70% больных - женщины. Предполагается, что в патогенезе заболевания участвуют T-лимфоциты и антитела к тРНК-синтетазам (см. гл. 15, п. II.Д.5 ) - ферментам белкового синтеза, которые обеспечивают присоединение аминокислоты к тРНК.
Б. Клиническая картина. Существует несколько классификаций полимиозита. Согласно одной из них, выделяют 5 форм заболевания:
1. Первичный полимиозит. Заболевание начинается внезапно или постепенно. Характерны слабость проксимальных мышц, миалгия, атрофия мышц. У 15% больных наблюдается выраженная артралгия, у 7% заболевание начинается с лихорадки, озноба и синдрома Рейно. В последнем случае обычно ставится неверный диагноз. Первыми чаще всего поражаются мышцы голеней. Больные жалуются на то, что с трудом встают со стула. Затем присоединяется поражение мышц шеи, плеч и бедер и возникает дисфагия - больному трудно глотать жидкость, и она выливается через нос. Дисфагия часто приводит к аспирации пищи. У детей возможна дыхательная недостаточность. Кортикостероиды при этой форме полимиозита умеренно эффективны, в 25-50% случаев требуется назначение иммунодепрессантов (см. гл. 15, п. VII.Г.2 ).
2. Первичный дерматомиозит. Начало заболевания такое же, как при первичном полимиозите. Однако для дерматомиозита характерна сыпь красного или лилового цвета вокруг глаз, на скулах и над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона). В более тяжелых случаях сыпь распространяется на область коленных, локтевых и голеностопных суставов, а также на шею и верхнюю часть спины в виде шали. На поздних стадиях заболевания возникают шелушение, атрофия кожи, возможен некроз. Поражение кожи может предшествовать или сопутствовать поражению мышц, но практически никогда не встречается без полимиозита.
3. Полимиозит при злокачественных новообразованиях. Злокачественные новообразования у мужчин старше 40 лет часто сопровождаются полимиозитом, поэтому при развитии заболевания в этом возрасте требуется тщательное обследование. Чаще всего полимиозит встречается при раке легкого, предстательной железы, желудка, толстой кишки, яичников и молочной железы. Иногда полимиозит возникает при лимфомах. Кортикостероиды неэффективны, улучшение наступает после излечения основного заболевания.
4. Детский полимиозит почти всегда сопровождается сыпью и миалгией (более выраженной, чем у взрослых). Заболевание обычно неуклонно прогрессирует. Прогноз менее благоприятный, чем при других формах полимиозита. Часто развиваются атрофия, обызвествление и оссификация мышц, контрактуры. Характерная особенность детского дерматомиозита - васкулиты и тромбозы с поражением ЖКТ, проявляющиеся болью в животе, изъязвлением слизистой, желудочно-кишечным кровотечением и даже перфорацией кишечника.
5. Полимиозит при других аутоиммунных заболеваниях: синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, СКВ и ревматоидном артрите.
6. Миозит с включениями - редкая форма полимиозита - проявляется слабостью дистальных мышц. При биопсии пораженных мышц обнаруживаются включения в мышечных волокнах. Активность мышечных ферментов повышена незначительно. Кортикостероиды при этой форме полимиозита неэффективны.
В. Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, повышения активности КФК и альдолазы в сыворотке, результатов ЭМГ и биопсии мышц. Однако полимиозит нельзя исключить даже в отсутствие характерных лабораторных признаков заболевания. Трудности диагностики полимиозита приводят к тому, что сразу поставить диагноз удается лишь у 20% больных.
1. ЭМГ выявляет изменения, характерные для поражения как нервов - спонтанные фибрилляции, повышенная возбудимость при введении электродов и положительные потенциалы, - так и мышц - низкоамплитудные полифазные потенциалы действия двигательных единиц
2. Гистологическое исследование. Выявляются дегенерация, вакуолизация и некроз мышечных волокон. Поражаются преимущественно волокна, расположенные по периферии мышечных пучков. Регенерирующие мышечные волокна имеют базофильную цитоплазму и центрально расположенные ядра. В мышечной ткани и стенках сосудов нередко обнаруживаются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и нейтрофилов. Для дерматомиозита характерны более выраженные периваскулярные инфильтраты с большим количеством B-лимфоцитов. Иногда при дерматомиозите наблюдается картина, характерная для васкулитов.
3. Серологические исследования в диагностике полимиозита малоинформативны. У небольшой части больных выявляется ревматоидный фактор, у 20% - антинуклеарные антитела. Диагностическое значение имеют антитела к антигенам Pm-1, Scl-70 и Jo-1, однако их находят лишь у немногих больных (см. гл. 15, п. II.Д.5 ).
Г. Лечение
1. Назначают преднизон , 60 мг/сут внутрь, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают. За несколько недель до повышения мышечной силы снижаются активность КФК и альдолазы, а также СОЭ. Поддерживающие дозы преднизона в большинстве случаев составляют 10-20 мг/сут внутрь. Для уменьшения риска побочных действий кортикостероиды назначают через день.
2. Если после 6 нед лечения кортикостероидами состояние не улучшается или заболевание продолжает прогрессировать спустя 3 нед после начала лечения, назначают метотрексат , 15 мг/нед внутрь, постепенно увеличивая ее до 50 мг/нед. Метотрексат в дозе более 20 мг/нед обычно вводят парентерально. К препаратам второго ряда относится азатиоприн , 2-3 мг/кг/сут внутрь. При лечении азатиоприном ежемесячно проводят общий анализ крови и каждые 3 мес определяют биохимические показатели функции печени. При неэффективности лечения и после исключения злокачественных новообразований назначают циклофосфамид , циклоспорин , хлорамбуцил или комбинацию этих препаратов.
VIII. Склеродермия и склеродермические состояния - группа заболеваний, для которых характерно повышенное содержание коллагена в дерме и сужение просвета мелких сосудов. Развитию этих заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, контакт с некоторыми химическими веществами и инфекции. Патогенез склеродермии окончательно не изучен, однако для его объяснения предложено несколько механизмов: 1) повторное повреждение эндотелия приводит к поражению мелких сосудов и развитию синдрома Рейно; 2) активная пролиферация фибробластов приводит к синтезу избыточных количеств коллагена и уплотнению кожи; 3) повышение активности T-хелперов и функциональная недостаточность T-супрессоров способствуют синтезу аутоантител.
А. Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций склеродермии и склеродермических состояний. Согласно одной из них, выделяют следующие клинические формы заболевания.